成人复杂COA的外科治疗-于存涛

成人复杂主动脉缩窄的外科治疗,于存涛,概念,复杂COA定义 COA合并其它需手术治疗的心血管疾病（心内畸形或冠心病等） COA术后再狭窄（或合并吻合口假性动脉瘤）需再次手术 长段/多发COA或合并主动脉弓发育不良 成人严重COA 侧支循环丰富 主动脉壁严重粥样硬化或钙化,概念,COA合并心内畸形 主动脉瓣二叶畸形（AS或AI） 动脉导管未闭 室间隔缺损 房间隔缺损 二尖瓣狭窄或关闭不全 其它,诊断要点,缩窄段的长度和部位 局限或长段缩窄 是否合并弓发育不良或多处缩窄 主动脉壁的病理改变 有无明显粥样硬化或钙化 有无中层病变 侧支循环丰富程度,诊断要点,是否动脉瘤形成 缩窄处近/远端 前次手术部位 是否合并其它心血管疾病 心内畸形 冠心病 主动脉根部瘤等,两类,手术方法,解剖矫治术,解剖外旁路矫治术,左后外切口或正中开胸方法 缩窄段切开补片成形 缩窄段切除人工血管移植,、解剖矫治术,缺点,、解剖矫治术,侧支丰富主动脉壁病变严重,术中游离困难 容易出血,局部游离过多,周围组织损伤（肺、喉返神经、膈神经、胸导管等）,阻断时间长侧支血管破坏过多,脊髓缺血（截瘫）,成人复杂型主动脉缩窄其最佳外科治疗策略仍存在争议。对外科医师富有挑战性,解剖矫治的优点,成人的动脉壁组织已发育成熟，解剖矫治可以充分游离缩窄之两端，完全切除缩窄段的“不良”组织和血管腔内造成阻隔之内嵴，使补片和血管替换吻合在正常组织，从而避免了吻合口远期可能的再狭窄和假性动脉瘤。,外科技术和麻醉、体外综合管理水平的长足进步阜外经验：在目前现有的外科水平下，对于成人复杂型主动脉缩窄进行一期解剖矫治是安全的。,临床资料,2005年至2008年12月31日共对18例成人（16岁）复杂型主动脉缩窄行一期解剖矫治占同期主动脉缩窄手术病人73例的25%男性11例，女性7例,临床资料,合并主动脉弓发育不良5例主动脉弓部动脉瘤2例，胸降主动脉瘤3例，室间隔缺损4例，主动脉夹层3例（一例A2C型，一例B1S型，一例B2S型）主动脉瓣关闭不全2例，主动脉根部瘤1例。,手术方法,低温体外循环下11例，其中深低温停循环1例，低流量3例；常温非体外循环下手术7例。,手术方法,体外循环组体外循环时间40220分钟，平均126分钟。主动脉阻断时间25163分钟，平均88分钟深低温停循环1例，停循环时间27分钟。,解剖矫治情况,主动脉弓补片加宽9例，主动脉弓置换3例（其中合并升主动脉替换2例，BENTALL手术1例）次全主动脉弓置换1例， 降主动脉人工血管置换5例（其中合并腹主动脉置换1例）。,其他合并手术：,动脉导管结扎3例动脉导管切断、缝合6例室间隔缺损修补术4例主动脉瓣替换2例主动脉瓣成形1例左室流出道疏通2例。,结 果,全组无手术死亡，无严重并发症，均顺利痊愈出院。随访649个月，平均随访24.6个月无远期死亡无主动脉缩窄复发需二次手术病人,手术前后,手术前后,优点不用游离侧支血管不用在脆弱的缩窄段附近主动脉壁进行吻合可以用主动脉侧壁钳 不用完全阻断 减少术后截瘫的风险,、解剖外旁路矫治术,缺点患者年龄和主动脉直径要够大婴幼儿和儿童中禁用青少年和青年中应用时要考虑生长发育需要人造血管口径应偏粗 长度上应留有余地,、解剖外旁路矫治术,分类,、解剖外旁路矫治术,心包后升降主动脉搭桥,升腹主动脉搭桥,左锁骨下动脉至降主动脉搭桥,1980年 Vijayanagar等最早报道优点 可同一切口矫治心内畸形缺点 心包后显露较差 技术难度高 多数需CPB下完成,（1）心包后升降主动脉搭桥术,低温CPB升主动脉股动脉 插管向头侧牵拉心脏纵切降主动脉表面心包游离降主动脉上侧壁钳40滑线行人工血管与降主动脉端侧吻合人工血管走行：下腔静脉后方右下肺静脉前方右房外侧壁经上腔静脉前方与升主动脉右外侧壁（侧壁钳）端侧吻合,（1）心包后升降主动脉搭桥术,心包后显露降主动脉,与升主动脉吻合,术后MRI,术后三维重建,人工血管直径 根据降主动脉直径来选择（1：1或稍小些）人工血管种类 一般选择Dacron管道 PTFE管道可避免周围组织压迫管道及远期管道扩张或狭窄,相关问题,人工血管走行路径 早期左径路 现多右径路 下腔前或下腔后 下腔后径路 避免压迫右房；避免再次 手术时损伤人工血管 下腔前径路 避免压迫下腔静脉和肺静脉,相关问题,下腔前径路,下腔后径路,是否CPB CPB优点 修复心内畸形必需 显露降主动脉时牵拉心脏影响血流动力学 CPB下更安全 CPB下心脏引空后 有利于显露 非CPB手术适应征 体重小 胸廓浅 心脏不大且无心内畸形,相关问题,优点 显露相对好 技术难度不高 可非CPB下完成缺点 需延长切口至腹部 对腹腔脏器有干扰 术后胃肠道恢复慢 人造血管行径长 易扭曲受压或压迫腹腔脏器,（2）升腹主动脉搭桥术,Mayo clinic（1）,19852005年 50例复杂COA患者心包后升降主动脉搭桥术 年龄1567岁 COA术后再狭窄28例（56） 同期手术：AVR 30例；动脉瘤修补 12例； CABG 8例；MVR/P 3/6例；,J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;133(6):1504-9.,Mayo clinic（2）,无手术死亡 无截瘫 二次开胸止血：5例（10） 随访3338个月 1例死于心衰 无再手术及人工血管相关并发症,J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Jun;133(6):1504-9.,远端吻合口腹腔干上方腹主动脉 切口向下经腹白线延至脐水平肾动脉下方腹主动脉 切口向下经腹白线延至脐下2指 人工血管走行：十二指肠韧带左侧胃和横结肠后方小网膜囊肝左叶前面穿膈肌右心房前至升主动脉,（2）升腹主动脉搭桥术,左后外切口左锁骨下动脉够粗 直径与远端降主动脉近似缺点 无法同时矫治心内畸形 不适用于弓发育不良,（3）左锁骨下动脉至降主动脉搭桥,阜外医院经验,19962008年 46例复杂COA患者接受解剖外旁路手术 年龄1046岁 心包后升降主动脉搭桥 9例 升腹主动脉搭桥（肾下腹主动脉） 36例 左锁骨下动脉至降主动脉搭桥 1例,阜外医院经验,病种 COA合并心内畸形 29例 COA合并假性动脉瘤 1例 COA术后再狭窄 1例 COA合并弓发育不良 2例 长段或多发COA 2例,阜外医院经验,合并手术 AVR 15例 Bentall 6例 MVR/P 6/3例 PDA缝合 6例 VSD修补 4例 CABG 3例 假性动脉瘤切除