综合医院抑郁焦虑的诊治

1,综合医院抑郁焦虑的诊治,2,抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症的终生患病率高达17%；抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用,关注抑郁症,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病,患 病 率,4,神经系统疾病患者常伴发有抑郁/焦虑 等精神障碍1-5,人数百分率(%),100806040200,脑卒中后,老年痴呆,帕金森氏病,慢性疼痛,50%2,40%3,5,抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%),癌症20-45%心血管疾病26-34%心肌梗死15-33%慢性疼痛 33-35%帕金森氏病 40%癫痫22%-44%,Keaton and Sullivan. J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.Edeh et al.，1990,6,综合医院临床抑郁症患者状况,7,患者情况 对抑郁症的认识与就医,公众对精神疾患认识的（影响就医途径等）患精神疾病的强烈病耻感（不愿就医）患者的类型（性别、年龄、文化、个性等影响其情绪表达）患者的表现（隐匿性抑郁症）(Ormel et al. 1990),8,患者情况 抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等),(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),9,患者类型 抑郁症识别的因素,女性患病率高，情感流露明显；少年不易被觉察，易忽视；青年易被误会，不愿承认；老年躯体症状多，易误诊；学生易误诊为能力低下；离婚者缺乏社会支持，易罹患；,(Marks et al. 1979),10,抑郁症的诊断 思路、方法、工具,11,如何正确诊断 了解各种抑郁症类型,典型抑郁症伴有慢性躯体疾病的抑郁症伴有焦虑的重症抑郁症伴有社交障碍的抑郁症伴有睡眠障碍的抑郁症伴有疲劳或精力不足的抑郁症,12,抑郁症诊断思路,确定典型症状辨别主流症状了解家族史特点把握病程特点寻找既往诊治经验试行诊断性治疗计划,13,抑郁症诊断方法,用于抑郁症状筛查的量表常见不同系统的诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准第 3 版（CCMD-3） 国际疾病分类第 10 版（ICD-10）美国精神障碍诊断与统计手册第 4 版（DSM-）,诊断：CCMD-3诊断标准,抑郁发作症状标准以心境低落为主加上以下至少4条症状：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；,抑郁发作症状标准,(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。,抑郁发作诊断标准,严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,17,抑郁发作快速简便识别步骤,请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）A、 核心症状询问法：1、 心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。2、 兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。l你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？l（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问） 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,18,抑郁发作,附加症状- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪恶感- 反复想死或自杀- 主诉思考或集中注意力能力下降,19,抑郁发作,附加症状（续）- 精神运动活动改变，激越或迟滞- 睡眠紊乱- 胃口改变,20,抑郁症的检查与询问,你有早醒吗？ 许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,21,抑郁症的检查与询问,你这段时间的情绪（精神状态）如何？ 虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,22,抑郁症的检查与询问,你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的机器运转缓慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。,23,抑郁症的检查与询问,你有过不想活的念头吗？对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。,24,抑郁症的检查与询问,注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。,25,关注焦虑症,26,焦虑的定义,指一种内心紧张，害怕，不安的体验。,有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体（生理）表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。,27,焦虑的心理症状,紧张和害怕内心紧张和不安烦躁注意力集中困难警觉反应增强对躯体感觉敏感性增高失眠,28,焦虑的躯体症状,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动出汗心慌胸闷不适呼吸急促口干,吞咽困难腹泻手足无搓性欲减退头晕喃喃自语疲乏,29,综合医院常见焦虑问题,广泛性焦虑(慢性)惊恐发作(急性)过度换气,30,心理表现： 过度焦虑、不安和恐惧，自我不能控制，使患者颇为苦恼。易激惹，注意力不集中，记忆力减退。躯体症状：以自主神经功能亢进为主，如口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、胸部紧缩感、呼吸困难或呼吸急迫、心悸、尿频尿急、阳痿、性感缺乏、月经紊乱、头昏、出汗、面色潮红等。运动症状：肌紧张，如紧张性头痛，颈项强直；肢体震颤；坐立不安，或静坐不能。睡眠障碍。,慢性焦虑(广泛性焦虑症),31,Barlow et al. Am J Psychiatry 1986;143: 40-44.Sanderson and Barlow. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 588-591.,您是否在一些小事情上感到过分的担忧？,急性焦虑发作（惊恐）,它是具有以下特点的一种情绪状态负性情感长期的易惊醒失控感注意力集中于具威胁的事物,32,关于“过度换气”,症状：脑部：头晕，头昏，意识模糊，无法呼吸，视物模糊，不真实感；躯体：心跳加快，手足麻木和针刺感，双手湿冷，肌肉僵硬，肌肉颤动或痉挛，心律不规律全身反应：患者本人常不明显察觉。(“我没有感到过度换气”)发热，脸红和出汗疲劳和精疲力竭胸式呼吸，胸部紧压感甚至严重胸痛,33,通过询问有助于初步诊断焦虑,有关你焦虑症状的详细情况是什么使你如此不安？你担心会发生什么事？你如此不安已经有多久？这些情况会怎样妨碍你的生活和活动？,34,广泛性焦虑症状（或障碍，GAD）,指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的A、 核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）1、 过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪l 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？,35,2. 过分担心：你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定（广东话“心里总是噜噜乱”），好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？ 说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为GAD。应继续询问症状标准中其他五项附加症状，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊为GAD，如不过6个月，应考虑其具有广泛性焦虑症状，也应给予治疗。,36,抑郁症与焦虑症的共存现象,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,抑郁症,过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退,37,抑郁和焦虑是一对姐妹症状,抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状。有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对通常的抗抑郁治疗反应较差，所以预后也较差。在临床实践中，估计有96的抑郁伴有不同程度的焦虑。同时有焦虑的躯体化症状的约86，易激惹约6070。,38,抑郁与焦虑,抑郁症状与焦虑症状相伴发是规律而非例外目前的证据无法解释这种重叠如果抑郁症患者焦虑症状严重或反复出现，则常常需合并使用抗焦虑药物治疗Keller MB et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 : 22有修改,抑郁症伴发焦虑症状的后果加重功能障碍社会经济负担加重焦虑-抑郁相伴发者预后较差(自杀危险增加）,39,综合医院抑郁/焦虑性疾病的治疗策略,40,治疗,减少/消除症状/体征,降低复发/再发的危险,恢复作用/功能,治疗的目标,AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.,改善患者躯体疾病的预后,41,综合医院抑郁症/焦虑症治疗原则,首选药物治疗，抗抑郁和抗焦虑合并治疗，心理治疗在发作期效果不佳。理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用长程治疗：治疗须至少持续四个月对治疗药物的要求高效（high efficacy）起效迅速（fast onset of action）副作用轻微（well-tolerated medication）依从性高（high compliance）无过度镇静（no sedation）不成瘾或依赖（no habituation or dependence）及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精神专科治疗,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期68周,巩固期36月,维持期长短酌情,时间,抑郁症/焦虑症治疗基本疗程,严重程度,治疗相,X,X,43,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药药物的选择必须兼顾患者的其他疾病选择药物时应考虑患者的个体差异,对治疗效果不明显患者的处理调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,建立与精神专科合作与联系的意义,及时有效的转诊常规的指导和会诊更有效治疗抑郁症/焦虑症，尤其是：预防自杀难治性抑郁/焦虑的处理防止复发与再发什么时候需要精神专科医生的指导?“患者经确定需要特定的综合处理而综合医院无法提供时”(Goldberg and Gournay, 1997),45,传统抗焦虑药物（一般没有抗抑郁作用）,苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥丙二醇类：安宁苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔抗组胺：羟嗪新型抗焦虑药：丁螺环酮,帕罗西汀(赛乐特)氟西汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰,奈法唑酮氯哌三唑酮,文拉法辛,米氮平,丁胺苯丙酮Reboxetine,MAOIStimulantsTCA精神抑制药抗惊厥药草药l,主要的抗抑郁药物,SSRI*,5HT2ANTAG /SRI,SNRI,NASSA,NDRI /NARI,Others,*选择性5-HT再摄取阻滞剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs),47,若干临床问