五年制临床神经病学总论练习试题及讲解

五年制临床本科神经病学总论练习试题及讲解,首都医科大学附属北京潞河医院神经中心教研室,练习重点,一、意识障碍二、颅神经三、运动系统四、感觉系统,一、意识障碍,1.诊断浅昏迷最有价值的体征是A、对呼叫无反应B、对疼痛刺激无反应C、眼球浮动D、角膜反射消失E、Bahinski征（+）,2. 整日处于睡眠状态，但呼之能应属于哪种意识障碍？ A、深昏迷 B、昏睡 C、浅昏迷 D、嗜睡 E、中度昏迷,3、昏迷发生，主要由于 A、脑循环障碍 B、交感神经损伤 C、脑膜炎症损害 D、急性广泛性大脑半球损害 E、大脑半球向下移位压迫丘脑或中脑,1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,1.意识障碍,定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感 知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力的减退或消失。 觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷 意识障碍 意识内容改变：意识模糊、谵妄,患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，停止刺激继续入睡。意识障碍早期表现。,意识障碍程度 -(1) 嗜睡 (somnolence),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡,意识障碍程度-(2) 昏睡 (stupor),意识障碍程度- (3) 昏迷 (coma),意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒按严重程度分：浅/中/深度昏迷,昏迷: 痛刺激 自发动作 反射 生命体征浅 无变化中 重 稍变化 深 - - - 明显变化,意识内容,意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）谵妄状态：较意识模糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。,二、颅神经,4、左侧中枢性面瘫患者的症状有 A、左侧额纹消失 B、右侧额纹消失 C、鼻唇沟变浅 D、左侧嘴角下垂 E、右侧嘴角下垂,面神经损伤定位,面瘫分为中枢性和周围性面瘫，其中周围性面瘫发病率比较高，最常见者为Bell麻痹(特发性面神经麻痹)。周围性面神经麻痹时病变在面神经核或核以下周围神经属于下运动神经元损伤（而上运动神经元损伤所致的面神经麻痹属于中枢性面神经麻痹，病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束。,5、右三叉神经病损表现为 A、右面部痛温觉障碍，张口下颌偏向右侧 B、右面部痛温觉障碍，张口下颌偏向左侧 C、右面部痛温觉障碍，右闭目不能 D、右面部痛温觉障碍，左闭目不能 E、左面部痛温觉障碍，张口下颌偏向右侧,6、一侧三叉神经脊束核的病损表现为A、同侧面部痛温，触觉均障碍B、同侧面部呈现洋葱皮样分布的分离性痛温觉障碍C、同侧面部呈洋葱皮样分布的痛温觉及触觉障碍D、对侧面部呈洋葱皮样分布的痛温觉及触觉障碍E、咀嚼无力，下颌反射消失，张口时下颌向同侧偏斜,感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉(三叉神经脊束核)和触觉(三叉神经主核)，内外侧对比，左右两侧对比。深感觉纤维终止于三叉神经中脑核。周围性支配指眼支、上颌支和下颌支；核性支配由于接受痛温觉纤维的脊束核接受传入纤维的部位不同，口周纤维止于核上部，耳周纤维止于核下部，脊束核部分损害可产生面部葱皮样分离性感觉障碍。,运动功能：检查时 首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧。,反射：角膜反射: 用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射。角膜反射通路为：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射,7、同向性偏盲病损位于 A、同侧视神经 B、视交叉 C、对侧视束 D、对侧颞叶视辐射 E、对侧顶叶视辐射, 视神经临床表现,1）视神经病变：主要有球后视神经炎（视乳头炎）脱髓鞘病、压迫和外伤等早期视力减退 -失明-数周后出现原发性视神经萎缩、视神经病变，视力障碍重于视网膜病变, 视神经 临床表现,突然失明 -多见于眼A或视网膜中央A闭塞。数小时或数天达高峰的视力障碍多见于视乳头炎后球后视神经炎视神经炎-多为中央部视野缺损（中心盲点）。视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大, 视神经 临床表现,2）视交叉病变视交叉本身病变很少见。常见于垂体肿瘤或视交叉蛛网膜炎压迫典型视交叉病变出现双颞侧偏盲。来自下方主要是垂体瘤，上方主要是脑膜瘤、颅咽管瘤、三脑室扩大脑积水及动脉瘤, 视神经 临床表现,3）视束病变 视束少有原发性病变，多为附近病变压迫损害所 致，如颞叶、丘脑肿瘤，脑底A瘤等视束损害的典型表现为同向偏盲。其特点：.偏盲半侧瞳孔对光反射消失;.偏盲常是完全性的,且多有黄斑分裂; .这种病人较中枢性偏盲易于发现., 视神经 临床表现,4)外侧膝状体、视放射、视皮质中枢病变一侧纤维全部受损产生同向偏盲，特点： 偏盲侧瞳孔对光反射存在； 病人常不自觉有视野缺损 常为对侧视野的象限性偏盲 有黄斑回避现象 不发生视神经萎缩，视皮质刺激性病灶可引起 对侧视野的视幻觉。视觉性癫痫,正常：边界清楚，色桔红，中心凹清晰， AV=23，无出血及渗出,水肿：边缘模糊，中心凹消失,静脉充血，出血。见于颅内高压：SAH、炎症、肿瘤、严重屈光不正,原发性萎缩：边缘清楚，色苍白见于视N直接受压，或脱髓鞘,继发性萎缩：边缘模糊、色苍白、颅内高压 正常婴儿的视乳头由于小血管发育不 完善，以致色略苍白，非萎缩。,8、下列哪项符合一侧动眼神经麻痹 A、上脸下垂，眼球不能向上、下和内侧转动 B、眼球向上、内、向下注视时出现复视 C、眼球向外呈外下方斜视 D、瞳孔散大，光反射消失，调节反射存在 E、瞳孔散大，光反射及调节反射均消失,9、滑车神经受损时眼球出现向哪一方向的运动障碍 A、向外上 B、向外下 C、向内上 D、向内下 E、以上均不是,10、可引起眼裂变小的病征有 A、Horner征 B、动眼神经麻痹 C、面神经麻痹 D、展神经麻痹 E、滑车神经麻痹,动眼N、滑车N、展N 临床表现,1.眼肌瘫痪分四种：周围性、核性、核间性及核上性其主要表现为： a.眼球位置的改变 b.眼球运动障碍 c.出现复视 d.病人不自觉地轻度改变头部位置以图减轻复视.根据瘫痪肌肉不同分眼外肌麻痹、眼内肌麻痹、全眼肌麻痹,动眼N、滑车N、展N 临床表现,1）周围性眼肌麻痹a.动眼N麻痹：上睑下垂、外斜视、复视、 瞳孔大、光反射消失、不能向上/ 向内运动b.滑车N麻痹：复视，向下、向内运动减弱，单一损害少见c.展N麻痹：内斜视，外展不能,动眼N、滑车N、展N 临床表现,2）核性眼肌麻痹多伴有临近神经组织的损害：如展N核受损常累及面N、三叉N和锥体系,动眼N、滑车N、展N 临床表现,3）核间性眼肌麻痹中脑的眼球运动核由内侧纵束与脑桥内对侧的展神经核相联系一侧的内侧纵束病变产生核间性眼肌麻痹，眼球的水平同向运动遭破坏，表现为一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收因支配内聚的核上通路的位置高些。两眼内直肌的内聚运动正常，如多发性硬化,动眼N、滑车N、展N 临床表现,4）核上性眼肌麻痹眼球同向运动的皮质中枢位于额中回后部（8区）皮质侧视中枢刺激性病灶（如癫痫），眼球注视病灶对侧，破坏性病灶（卒中）注视病灶侧,动眼N、滑车N、展N 临床表现,上丘的破坏性病变 - 两眼向上同向运动不能，称Parinaud综合症。如松果体瘤上丘刺激性病变 - 动眼危象 - 眼球 发作性转向上方，为脑炎后Parkinson综合症的特征性症状,动眼N、滑车N、展N 临床表现,正常瞳孔直径34mm，5mm为瞳孔散大瞳孔括约肌 - 动眼神经副交感f支配瞳孔散大肌 - 颈上交感N节交感f支配,动眼N、滑车N、展N 临床表现,瞳孔散大：a.动眼N麻痹 b.沟回疝 c.失明 d.药物中毒 瞳孔缩小:一侧缩小多见于Horner Syndrome见于颈上交感径路损害 脑桥出血 - 针尖样瞳孔,光反射通路(the pathways of reaction to light)：视网膜视神经视交叉视束中脑顶盖前区E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌（瞳孔变小） 睫状肌（晶体变厚）,11、舌咽迷走神经麻痹的临床表现不包括A、吞咽困难，饮水呛咳B、说话声音带鼻音 C、患侧软腭活动受限 D、患侧咽反射消失 E、舌前2.3味觉消失,12、周围性舌下神经麻痹的症状不包括 A、一侧麻痹，伸舌时舌尖偏向麻痹侧 B、一侧麻痹伸舌时舌尖偏向麻痹对侧 C、两侧麻痹，伸舌时受限或不能 D、舌肌萎缩及伴有肌束震颤 E、电检查有变性的反应,迷走神经 临床症状,舌、咽、迷走损害 -声音嘶哑、吞咽困 难、咽部感觉丧失、咽反射消失,1 真性球麻痹： 伴咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩及震颤等。为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核，舌咽、迷走和舌下神经等下运动神经元损害所致。常见的急性病因如椎基底动脉疾病、Guillain-Barre综合症、多发性硬化和肉毒中毒等，慢性病因包括进行性延髓麻痹、延髓空洞症和颅底肿瘤等。2 假性球麻痹： 咽部感觉及咽反射存在，无舌肌萎缩和震颤，常有下颌反射（），掌颌反射亢进和强哭、强笑等；为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致。常见的病因是脑血管疾病，以及炎症、脱髓鞘病和变性病等。真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别,三、运动系统,13、下运动神经元瘫痪的特点是 A、痉挛性瘫 B、肌张力增高 C、出现病理反射 D、弛缓性瘫 E、腱反射亢进,14、锥体系统病损最确切的体征是 A、显著的肌萎缩 B、肌束震颤 C、肌张力增高 D、肌张力减低 E、Babinski征（+）,15、鉴别中枢性与周围性瘫痪最有意义的体征是 A、瘫痪程度分级及范围大小 B、有无肌肉萎缩 C、肌张力增高或减低 D、腱反射亢进或消失 E、有无病理反射,16、上运动神经元瘫痪肌张力改变的特点通常是 A、上肢屈肌张力高，下肢伸肌张力高 B、上肢伸肌张力高，下肢屈肌张力高 C、上下肢均为屈肌张力高 D、上下肢均为伸肌张力高 E、上下肢屈伸肌张力均高,17、检查肌张力时，患者必须 A、意识清醒 B、无肌肉瘫痪 C、无肌肉萎缩 D、无肌束震颤 E、肌肉放松,18、Babinski征提示 A、病损必在大脑皮层 B、病损必在内囊 C、病损必在脊髓 D、皮质脊髓束损害 E、皮质脑干束损害,19、下列哪项为锥体束损害的体征 A、Kernig征 B、Lasegue征 C、Romberg征 D、Brudzinski征 E、Babinski征,20、大脑皮质运动区病变的瘫痪多表现 A、单瘫或不均等偏瘫 B、完全性均等性偏瘫 C、交叉性瘫 D、四肢瘫 E、截瘫,21、脊髓颈膨大横贯性损害引起 A、四肢中枢性瘫 B、双上肢周围性瘫，双下肢中枢性瘫 C、截瘫 D、单瘫 E、偏瘫,22、脊髓前角细胞病损的瘫痪特点 A、单瘫 B、节段型分布的弛缓性瘫，伴感觉障碍 C、节段型分布的弛缓性瘫，不伴感觉障碍 D、四肢远端肌肉瘫痪 E、截瘫,23、双侧旁中央小叶及其附近中央前后回受损引起 A、下肢感觉障碍 B、下肢瘫痪 C、面舌及上肢感觉障碍 D、面舌及上肢瘫痪 E、痉挛性截瘫，传导束性感觉障碍及尿潴留,24、痉挛性偏瘫步态 A、跨阈步态 B、醉汉步态 C、慌张步态 D、划圈样步态 E、剪刀样步态,运动系统 概述,神经运动系统由此及彼部分组成 ： 1.下运动神经元 2.上运动神经元 3.锥体外系统 4.小脑系统,下运动神经元 解剖生理,指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突它是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后共同通路每个前角支配50-200个肌纤维,下运动神经元 临床表现,下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要表现为：A 肌张力缺乏或减退 B 肌肉萎缩 C 腱反射消失或减弱 D 无病理征,皮质锥体束解剖通路： 起自大脑额叶中央前回运动区辐射冠内囊后肢-锥体交叉- 对侧脊髓侧索下行 - 脊髓前角 大部分纤维交叉下行终止于对侧前角细胞 少数纤维不交叉终止于同侧前角细胞,上运动神经元 临床表现,上运动神经元瘫痪的特点:(1)肌张力(主要是中枢对脊髓抑制作用被解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变)（2)腱反射亢进(3)各种病理反射，最敏感有意义的是Babinski Sign (4)肌肉废用性萎缩,电测验无变性反应,上运动神经元瘫痪定位诊断,上运动神经元瘫痪 定位诊断： （1）皮质型: 对侧肢体的轻偏瘫或单瘫,运动性失语,刺激性病灶可有JACKSON 癫痫,上运动神经元瘫痪 定位诊断,(2) 内囊型: 纤维集中,完全性偏瘫,三偏征,多见于脑血管病(3) 脑干型:典型出现交叉性瘫痪中脑WEBER征:本侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下神经及上下肢中枢性瘫痪脑桥MILLARD-GUBLER综合征:病侧展神经及面神经瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌下神经麻痹 (4) 脊髓：半切、横贯性损害的临床表现,四、感觉障碍,25、交叉性感觉障碍的病变水平位于 A、中脑上丘 B、中脑下丘 C、桥脑 D、延髓 E、颈髓,26、脊髓横贯性损害引起感觉障碍的特点是 A、形状不规则的条块状感觉障碍 B、受损节段平面以下双侧深浅感觉缺失 C、受损节段平面以下双侧痛温觉缺失并伴自发性疼痛 D、受损节段平面以下双侧感觉异常和感觉过敏 E、受损节段平面以下痛温觉缺失而触觉及深感觉保留,27、一侧面部及对侧躯体痛温觉缺失的病损部位在 A、中脑背盖部 B、桥脑背盖部 C、桥脑基底部 D、延髓背外侧部 E、延髓基底部,28、内囊受损的感觉障碍特点 A、对侧单肢感觉减退或缺失 B、对侧偏身（包括面部）感觉减退或消失 C、对侧偏身（包括面部）感觉减退消失伴有自发性疼痛 D、对侧偏身（包括面部）感觉减退或消失伴感觉过度 E、交叉性感觉减退或缺失,躯体痛温觉、触觉、深感觉传导径路: 皮肤、粘膜痛温触觉感受器脊神经脊神经节(I)沿后根进入脊髓上升23个节段后角细胞(II)白质前联合交叉至对侧痛温觉纤维组成脊髓丘脑侧束，触觉纤维组成脊髓丘脑前束丘脑腹后外侧核(III) 丘脑皮质束内囊后肢后1/3大脑皮质中央后回上2/3区及顶叶。深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核(II)，换神经元后交叉至对侧。,三元两换一交叉浅脊深延成交叉经过内囊后脚处定位诊断要靠它,每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域,此种阶段性支配现象于胸段最明显,颈：C3 肩：C4 乳头：T4 剑突：T6脐：T10腹股沟：T12、L1,分离性感觉障碍的解剖学基础深浅感觉传导路均由3个向心的感觉神经元相连而成，后根神经节为I级神经元，II级神经元纤维均交叉，丘脑外侧核为III级神经元。痛温觉II级神经元为脊髓后角细胞，换神经元后交叉至对侧；深感觉、精细触觉纤维进入脊髓后先在同侧脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核，换神经元后交叉至对侧。深浅感觉传导路不同是分离性感觉障碍（痛、温觉受损而触觉保留）的解剖学基础。,1、末梢型 肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套袜子形分布，伴相应区运动及自主神经功能障碍，如多发性神经病。2、周围神经型 可表现某一周围神经支配区感觉障碍，如尺神经损伤累及前臂尺侧及4、5指；如一肢体多数周围神经各种感觉障碍，为神经干或神经丛损伤；如三叉神经第三（下颌）支受损，下颌（下颌角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齿和牙龈、外耳道及鼓膜等皮肤粘膜感觉障碍，伴咀嚼肌瘫痪，张口下颌偏向患侧（运动支与下颌支伴行）。,感觉障碍分型及临床特点1,3、节段型1)后根型：单侧节段性完全性感觉障碍，如髓外肿瘤压迫脊神经根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；2)后角型：单侧节段性分离性感觉障碍，见于一侧后角病变如脊髓空洞症；3)前联合型：双侧对称性节段性感觉障碍，见于脊髓中央部病变如髓内肿瘤早期、脊髓空洞症等。,感觉障碍分型及临床特点2,4、传导束型 1)脊髓半切综合症(Brown-Sequard syndrome)：病变平面以下对侧痛、温觉缺失，同侧深感觉缺失，如髓外肿瘤早期、脊髓外伤；2)脊髓横贯性损害：病变平面以下完全性传导束性感觉障碍，如急性脊髓炎、脊髓压迫症后期。,感觉障碍分型及临床特点3,5、交叉型同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失，如延髓背外侧（Wallenberg）综合症，病变累及三