乳腺癌治疗新进展

乳腺癌治疗新进展海盐县妇幼保健院 吴建飞,一、诊断,1.1早期乳腺癌(early mammary cancer)定义：早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床早期癌（1988，国际抗癌联盟Union for International Cancer Control，UICC）。病理早期癌包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变，镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌。临床早期癌包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0T1bN0M0。,一、诊断,1.2 乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺癌癌前病变。 1）慢性乳腺腺病； 2）乳腺囊性增生症； 3）乳腺硬化型腺病； 4）乳腺导管上皮不典型增生； 5）乳腺肌上皮病变。,一、诊断,1.3 乳腺癌高危因素： 1）有乳腺癌癌前病变病史； 2）一侧乳腺曾患有乳腺癌病史； 3）有乳腺癌家族史； 4）初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以上； 5）未婚未育；高龄初产；反复人流； 6）过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素； 7）精神抑郁和过度紧张； 8）过度暴露于电离辐射。,一、诊断,1.4 乳腺癌临床表现 1）肿块首发、外上象限； 2）疼痛； 3）乳头溢液； 4）乳头异常； 5）皮肤改变； 6）炎性改变； 7）转移症状和体征。,一、诊断,1.5 乳腺癌影像学检查方法： 1.5.1 乳腺X线摄影 1.5.2 彩色多普勒超声扫描 1.5.3 MRI 1.5.4 CT 1.5.5 超声或X线立体定位下介入检查,1.5.1乳腺X线摄影,表现为：肿块、恶性钙化、肿块伴钙化、结构扭曲、局限性不对称致密等。适用于：1）评估非致密型乳腺；2）评估成年女性乳腺；3）协助超声检查不能定性的病变；4）引导下穿刺；5）保乳手术后的随诊检查。,1.5.2彩色多普勒超声扫描,表现为：肿块边界不清，外形不规则，边缘呈蟹足状，无包膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声，分布不均匀，后方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。适用于：1）囊实性肿块的鉴别诊断；2）评估致密型乳腺；3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4）协助诊断X线不能定性的病变；5）引导下穿刺；6）评估植入假体后可疑病变；7）保乳手术后的随诊检查。,1.5.3 MRI,适用于： 1）乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌； 2）评价乳腺X线和超声检查不能确诊的病变； 3）假体植入后的评价； 4）对乳腺癌进行分期； 5）乳腺癌保乳手术后随诊； 6）乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价； 7） 对高危人群进行普查。,1.5.4CT,适用于： 1）评估晚期乳腺癌侵犯范围； 2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加压检查时； 3）乳腺深部病变，X线难以显示或仅部分边缘显示； 4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结； 5）判断晚期乳腺癌放化疗效果； 6）乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移。,1.5.5临床触诊阴性乳腺内微小钙化灶定位活检术,活检方法： 1）X线引导下空芯针弹射穿刺活检； 2）B超引导下空芯针弹射穿刺活检； 3）B超引导下真空辅助乳腺微创活检； 4）X线引导下金属线定位，外科切除活检。,1.5.5X线引导下金属线定位、外科切除术,技术要点： 1）X线显像下穿刺定位到位； 2）留置带倒钩的金属定位线； 3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口）； 4）局部麻醉加强化，外科切除送活检； 5）应立即行X线检查是否切净； 6）如冰冻为癌，应立即根治性手术； 7）注意使用电刀时不要造成定位线折断。,1.5.5X线引导下金属线定位、外科切除术,此手术安全可靠，是临床触诊阴性乳腺内微小钙化灶最可靠的诊断方法。X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理正确的诊断是成功的关键。并发症有：血管迷走神经反应；定位线末端失踪；定位线残留；术后出血、血肿；感染等。,二、乳腺癌治疗历史,三、保乳手术,3.1 原则：局部肿瘤的控制和保留乳房的美观。 3.2 适应症： 1) 早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且临床无腋淋巴结转移者； 2) 对肿瘤较大，患者有强烈保乳愿望的，经全面检查无远处及区域淋巴结转移，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2至4个周期的化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。,三、保乳手术,3.3 禁忌症： 1） 多中心分布：2个或多个癌灶在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶； 2） 患侧乳腺曾接受过放射治疗； 3） 妇娠期间； 4） 手术切缘无法达到阴性。,三、保乳手术,3.4 保乳术式： 1）乳房象限切除术：切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术规范的术式； 2）肿块切除：只切除原发肿瘤及其周围1cm的正常腺体，不切除皮肤及胸肌筋膜； 3）均需行腋清术； 4）国人女性乳房普遍偏小，肿块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响术后乳房的美观效果。,三、保乳手术,3.5 切口： 按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划（NSABP）推荐：肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。 1）乳头上方：以乳头为中心的平弧形切口或横切口； 2）乳头下方：以乳头为中心的放射状切口或弧形切口； 3）腋窝解剖设计为平行于腋褶线的横弧形切口（长约56cm，前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔外侧）。,三、保乳手术,3.6 切缘： 1、2、3cm不等 要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润,三、保乳手术,3.7 淋巴结清扫范围： level I： 背阔肌前缘至胸小肌外缘。 II： 胸小肌外缘至胸小肌内缘。 III：胸小肌内缘至腋V入口处，（halsted韧带） 1） 保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。 2） 大于10个比小于10个腋窝淋巴结清扫，其局部复发率及远期生存率前者明显优于后者。 3） 寻找淋巴结：组织学检查，必要时脂肪溶解。,三、保乳手术,3.8 最大的顾虑：肿瘤的复发 3.9 把握好三个关键环节： 1） 严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症； 2） 良好的手术操作； 3） 放疗技术。 术前乳房X线钼靶为保乳患者的必检项目。,三、保乳手术,3.10 术后放疗： 1) 是防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。 2) 腋清如无淋巴结转移：则可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。未作腋清的：需照射腋窝区域。 3) 保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则影响局部控制率和远期生存率。,三、保乳手术,3.11 化疗和内分泌治疗：在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助治疗可降低局部复发率。腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。,三、保乳手术,3.12 保乳术后的局部复发：这是最大的顾虑 保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。,四、前哨淋巴结活检,4.1 定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结。4.2 意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。4.3 历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。,四、前哨淋巴结活检,4.4 目的：乳腺癌前哨淋巴结活检( sentinel lymph node biopsy , SLNB) ：能较准确的评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能， 提高患者生活质量。4.5 适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌患者，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手术的患者，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100。,四、前哨淋巴结活检,4.6 禁忌症： 1）临床检查腋淋巴结肿大者； 2）乳腺多原发病灶； 3）患侧或腋窝接受过放疗； 4）既往乳腺或腋窝曾行手术； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示踪剂过敏。,四、前哨淋巴结活检,4.7 方法： 1）染料法：过敏发生率1，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。 优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。 缺点：假阴性率高。 2）核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧，肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术