肾小球病概述

第二章 肾小球病概述,辽宁医学院附属第一医院肾内科 陈硕,要求,掌握肾小球疾病的临床表现了解肾小球疾病的分类了解肾小球疾病的发病机制重点：原发性肾小球疾病的临床分型、肾小球疾病的临床表现难点：肾小球疾病的发生机理,肾小球疾病概念,是一组有相似的临床表现（蛋白尿、血尿 、高血压）但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累积双肾肾小球的疾病。,肾小球病的分类,2017/12/15,4,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎 AGNacute glomerulonephritis慢性肾小球肾炎 CGN chronic glomerulonephritis急进性肾小球肾炎 RPGNrapidly progressive glomerulonephritis 隐匿性肾小球肾炎latent glomerulonephritis肾病综合症 NS nephrotic syndrome,原发性肾小球疾病的病理分型,1.轻微性肾小球病变2.局灶节性节段性病变3.弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾炎4.未分类的肾小球肾炎,系膜增生毛细血管内增生系膜毛细血管性新月体性和坏死性,临床诊断与病理诊断之间的关系,急性肾小球肾炎 毛细血管内增生性 急进性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 微小病变 原发性肾病综合征 系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性硬化 慢性肾小球肾炎 膜性肾病 膜增生性肾炎 硬化性肾炎 隐性肾小球肾炎 局灶性肾炎 轻微病变,2017/12/15,8,2017/12/15,10,2017/12/15,11,1.轻微肾小球病变minimal glomerular abnormalities,光镜LM 免疫病理IF 电镜EM ：上皮细胞足突融合,微小病变minimal change nephrotic disease MCD,微小病变型,2局灶性节段性病变focal segmental lesions,光镜LM ：系膜基质增多，cap闭塞，球囊粘连常伴肾小管受累 变性 纤维化 萎缩,免疫病理IF ：IgM ,C3呈团块样沉积在肾小 球受累节段 电镜EM ：肾小球上皮细胞足突广泛融合,局灶节段性肾小球硬化,膜性肾病membranous nephropathy,光镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫复合物沉积在上皮细胞下钉突 免疫病理：IgG及C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积 电镜：基底膜上皮侧电子致密物，常伴足突广泛融合,膜性肾病 membranous nephropathy,膜性肾病： 肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫复合物沉积在上皮细胞下钉突 无细胞增生，炎症反应轻，血尿较少，发展较慢 P511 图5-4-4,系膜增生性肾小球肾炎 Mesangial Proliferative glomerulonephritis,光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增 生， 轻、中、重度免疫病理：IgA 、C3沉积 为 IgA肾病 IgG、 C3沉积； IgM 、C3沉积 为非IgA肾病电镜：系膜区及毛细血管内皮下电子致密物,系膜增生性肾炎Mesangial Proliferative glomerulonephritis,轻度系膜增生,中度系膜增生,重度系膜增生,系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glame ruloephritis MPGN,光镜：呈双轨征：增生的系膜细胞及基质插入基底膜与内皮之间 免疫病理：IgG 、C3 呈颗粒状于系膜区及毛细血管壁沉积 电镜：系膜区及内皮下可见电子致密物沉积。,系膜毛细血管性肾炎mesangiocapillary glame ruloephritis MPGN,系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。 PAS x 260,毛细血管内增生性肾炎,系膜细胞及内皮细胞均增生，急性期有白细胞及单核细胞浸润 临床表现：AGN 毛细血管内增生性肾炎 P499图5-3-1,急性肾炎见中性粒细胞浸润,新月体和坏死性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）RPGN,光镜：早期：细胞新月体 中期：细胞纤维新月体 晚期：纤维新月体免疫病理：型抗肾小球基底膜型肾小球肾炎 型免疫复合物型 型非免疫复合物型5080为肾 微血管炎（ANCA+）电镜：、型无电子致密物 型有电子致密物,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 260,硬化性肾小球肾炎,各种肾小球病理改变的最后阶段病理表现：肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化临床表现：CGNCRF,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,发病机制,2017/12/15,40,体液免疫反应,2017/12/15,41,循环免疫复合物滞留所致肾小球免疫沉积物,循环性免疫复合物沉积：抗原在循环血液中与相应的抗体结合形成抗原抗体复合物，其中中等大小免疫复合物随血液循环流经肾脏时沉积于肾小球，通过炎性介质的作用导致损伤。 一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。 血循环中可测到免疫复合物。 见于急进性肾炎型、急性链球菌感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎。,循环免疫复合物,2017/12/15,43,循环免疫复合物,体液免疫反应,肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原是肾小球自身的结构成分 肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小球基膜抗体组成的免疫复合物沉积 一般认为原位免疫复合物沉积于GBM上皮侧 血循环中有抗肾小球基底膜抗体 见于急进性肾炎型、肺出血-肾炎综合征,原位免疫复合物,2017/12/15,46,原位免疫复合物,2017/12/15,47,炎症反应,2017/12/15,48,肾小球病的临床表现,肾功能损害,临床表现Clinical manifestations,一 蛋白尿二 血尿 无痛 全程 变形RBC三 水肿 肾病性水肿 肾炎性水肿四 高血压五 肾功能损害,1、蛋白尿(proteinuria),选择性蛋白尿非选择性蛋白尿,分子屏障：肾小球滤过屏障,电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质,2、血尿( hematuria),定义：镜下血尿：离心尿RBC3/HP 肉眼血尿gross hematuria ：1升尿含1ml血。血尿来源：肾小球源性血尿 非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿RBC from glomeruli,变形红细胞尿（畸形红细胞尿）尿红细胞容积分布曲线呈非对称性,非肾小球源性血尿,均一性正常形态RBC尿红细胞容积分布曲线呈对称性,3、水肿(edema)肾病性水肿）大量蛋白尿致血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙；）部分患者有效血容量减少，肾素血管紧张素醛固酮系统激活和抗利尿激素分泌增加,加重水钠潴留 ）肾病性水肿组织间隙蛋白1g/L，水肿