急诊重度子痫前期728

病例,孕妇李x,20岁，农民，G2P0孕32周+，因无准生证从未做产检。2周前双下肢浮肿，渐加重，昨天中午12pm开始头晕眼花，下腹隐胀不适，今早起床后不久突然全身抽搐， 不省人事，并出现阴道少量出血， 1pm急诊送当地保健院抢救。 当地入院时BP180/110mmHg,尿极少未能作尿常规检查，经抢救1小时后病人苏醒，3PM转入本院。,体检:T36.8,P135次/分，R28次/分，BP78/46mmHg，双下肺呼吸音粗，心律不整，下肢浮肿+， 无尿（已停留尿管） 专科：宫高34cm，腹围97cm，子宫张力较大， 胎位欠清，胎心音未闻及，外阴和臀部见多量血污，阴道口有活动性出血，无凝血块。,思考？,该病人入院临床诊断？该病人发生了哪些并发症？治疗原则？现存护理问题/医护合作问题有哪些？ 护理措施？,重度子痫前期及子痫的护理,2016-07-28,First AIDS,内容提要,概述病因及病理生理临床表现常用辅助检查治疗原则护理,学习目标,了解病因及高危因素熟悉病理生理改变熟悉处理原则掌握临床表现掌握抢救及护理要点,概述,妊娠期高血压疾病包括五种妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,妊娠期特有，发生于妊娠20周后，以高血压，蛋白尿为主要特征,发病率9.4% 10.4%（我国）可以引发多种产科并发症 孕产妇和围生儿死亡的主要原因（我国孕产妇死亡的四大原因之一，占孕产妇死亡原因及围生儿死亡原因第二位） 部分病人会留下产后高血压和肾脏的持久性损害,概述,病因（具体未明）,免疫学说子宫胎盘缺血缺氧学说血管内皮细胞受损营养缺乏胰岛素抵抗遗传因素,高危因素,初产妇孕产妇年龄20或35岁精神过度紧张环境气候因素营养不良慢性肾炎、糖尿病、慢性高血压病史体形矮胖者（BMI指数24）妊娠子宫张力过高（多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎）有家族史,病理生理,全身小动脉痉挛,周围小血管变窄，外周阻力,肾小动脉及毛细血管缺血缺氧,血压,肾小球滤过率钠重吸收,水肿,内皮细胞损伤肾小球通透性,蛋白尿,严重者可引起全身各脏器组织并发症！,并发症,脑：脑水肿、脑梗塞、脑出血心血管：心力衰竭、肺水肿肝脏：肝破裂、凝血功能障碍肾脏：肾衰、尿毒症子宫胎盘：胎盘早剥、胎儿生长受限 、胎儿窘迫血液变化：血液浓缩、凝血障碍及溶血,全身小动脉痉挛 血管内皮损伤 血管壁通透性 血浆胶体渗透压 水肿 血容量 血液浓缩 血液粘度 红细胞比容 血液高凝状态 微血管性病溶血 HELLP综合征、DIC,并发症血液变化,水电解质紊乱酸中毒,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。,常用辅助检查,尿液：尿比重、尿常规（主要尿蛋白）血液：血细胞计数、Hb、红细胞比容、血液粘度、凝血功能等肝肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、肝功眼底检查：了解视网膜小A痉挛情况胎盘功能：E3、B超其他：胎儿成熟度、心电图、脑血流图,分支静脉阻塞,眼底造影,临床表现,分类 BP 蛋白尿 器官受累的症状和体征,妊娠期高血压 140/90 （一） 可有上腹不适或血小板 子痫前期轻度 140/90 0.3g/24h 可有上腹不适、头痛 或随机（+） 双下肢浮肿,视物模糊重度 160/110 2g/24h 持续上腹不适、头痛，视 或随机（+） 物障碍，浮肿子痫 子痫前期表现 + 抽搐,子痫 最严重的阶段！,先兆期 （瞬间感觉）：孕妇自觉痉挛就要开始，有时看到亮光或闻到强烈 气味或因胰腺缺血而有上腹疼痛 紧张期（20s）：痉挛发作，由脸开始，眼球固定，瞳孔散大，头常扭向一侧,面部肌 肉跳动，几秒后全身肌肉呈强直性收缩，呼吸停止，发绀，手臂屈曲足内翻阵挛期( 1min)：全身肌肉交错收缩与松弛，造成孕妇四肢乱舞，呼吸不规则，泡沫状唾液，持续发绀，二便失禁 发作后期（昏睡期）1h数小时：意识欠清，半昏迷，呼吸增快，发出如雷鼾声,处理原则,总原则：镇静，解痉，降压，利尿，合理扩容，适时终止妊娠子痫前期：住院治疗，解痉镇静降压为主，合理扩容和必要时利尿，防止子 痫，减少并发症，适时终止妊娠子痫：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠,解痉药硫酸镁,抑制外周神经系统，使骨骼肌松弛，而发挥肌松作用控制子痫抽搐或防止再抽搐， 重度子痫前期发展为子痫治疗首选药物用药方法：肌内注射、静脉给药毒性反应：用药过量可抑制呼吸和心肌收缩功能，严重者心跳突然停止（中毒最早表现为膝反射减弱或消失）,正常孕妇血镁0.751mmol/L， 治疗有效浓 度2.03.5mmol/L ，3.5mmol/L可发生中毒，,镇静药,一般用于用硫酸镁有禁忌或疗效不明显者分娩期慎用常用镇静药： 地西泮/冬眠合剂/苯巴比妥/吗啡地西泮：不可在抽搐过 程中用 药 , 以免导致心搏骤停冬眠合剂用法1：由氯丙嗪、异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg及5葡萄糖液250ml配成用法2：( 氯丙嗪 + 异丙嗪 + 哌替啶各 1/ 3 量) 缓慢静脉推注 , 另 2/ 3 量加入注射 液内输液泵 维持15ml/h30ml/h,降压药,仅用于血压过高的病人，esp舒张压110Hg或MAP 140Hg选用对胎儿无毒副作用、不降低重要脏器及子宫胎盘血流量、不导致血压急剧下降的药物常用：肼屈嗪、硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等,利尿药,一般不主张应用仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过多用药过程严密监测水、电解质平衡情况常用利尿药速尿、甘露醇等,扩容治疗,一般不主张扩容治疗（要扩容则应先解痉，其后脱水、利尿，解痉后不一定要常规扩容）指征：严重低蛋白血症、贫血患者禁忌证：肺水肿、心衰、全身浮肿等常用扩容药物：白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐 扩容剂以右旋醣酐为宜，它兼有松微循环的功效 改善微循环高凝状态,终止妊娠,是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施！（1）依据：母体病情，宫颈条件， 胎儿大小，胎儿成熟度（2）指征：子痫前期经治疗2448小时，无改善；子痫前期，妊娠已超34周；子痫前期孕龄不足34W胎盘功能下降， 胎儿已能存活；子痫控制后2小时；（3）方式：剖宫产/阴道分娩，产后24 72小时内防止产后子痫发生。,护理诊断/医护合作性问题,有受伤的危险（母体）：与抽搐及水肿有关 潜在并发症：胎盘早剥、胎儿窘迫潜在并发症：药物治疗不良反应 体液过多 焦虑,抢救与护理,1.一般护理卧床/绝对卧床休息，取左侧卧位保持病房安静，避免各种刺激（带墨镜）集中操作，动作轻柔备好各种抢救药品及器材加强病情观察：心监，胎监，瞳孔协助做好各项辅助检查按医嘱用药并注意观察疗效,抢救与护理,2.硫酸镁用药护理用药前备好解毒剂（10%葡萄糖酸钙）每次用药前及用药过程均应监测血压及三大指标（膝反射、呼吸、 尿量），膝反射存在、呼吸不少于16次/分、尿量不少于25ml/h方可用药；严密观察毒性反应，监测血镁浓度,当血清镁离子浓度达 5mmol/L 时，膝腱反射消失，5mmol/L 时将会呼吸抑制， 6mmol/L 将会呼吸麻痹和停止,严格掌握用量及各种给药途径的速度用量：1520g/日静脉给药： 滴注：25%硫酸镁20ml+5%GS200ml,速度以12g/h为宜，Qid. 静脉推注:25%硫酸镁20ml+10%GS20ml宜慢（不少于10分钟）肌内注射：宜q6h，且宜深部注射。一旦中毒静脉推注10%葡萄糖酸钙（慢）病人由 下级医 院转入 时还应 向护送的医护人员 详细了解硫酸镁 的用量 , 因规范足量 应用硫 酸镁能有效控制子痫抽搐 , 而且能预防复发,抢救与护理,抢救与护理,3.子痫发作孕妇的护理协助医师控制抽搐（执行用药）专人特护建立通道（至少两条）氧气吸入：面罩，根据血气！防止受伤（咬伤舌唇、坠床）保持呼吸道通畅严密监测生命体征及有无并发症避免刺激（置单人暗室，避免声、 光刺激）做好终止妊娠准备昏迷患者禁食记出入量,终止妊娠,阴道分娩者：监测血压、自觉症状、产程进展、胎心音变化；宫口开全后 协助做好阴道手术助产剖宫产：较安全分娩发动后，由于对分娩的恐惧心理和宫缩阵痛的刺激，加上产程中体力的消耗，使血压进一步升高硬膜外麻醉可使麻醉平面下血管扩张，减少回心血流量，降低心脏前后负荷，同时有降压作用术前准备:抽血，建立通道，导尿，备氧袋（瓶），口咽通，球囊，胎监送OR,总结,重度子痫前期及子痫的临床表现有什么？子痫发作典型过程？硫酸镁用药护理？抢救配合？,参考文献,1.夏亚静.大剂量硫酸镁治疗中重度妊娠期高血压临床观察与护理.世界最新医学信息文摘，2015（15）：231.2.曹竞，许汪斌.硫酸镁在子痫前期、子痫患者中的应用.临床合理用药，2016（09）：177-178.3