妊娠相关乙肝病毒感染的母婴阻断与抗病毒策略1

妊娠相关乙肝病毒感染干预策略-母婴阻断与孕期抗病毒治疗,问题,1母婴传播与阻断2孕期慢性乙型肝炎的治疗3育龄女性抗病毒治疗,母婴传播与阻断,乙型肝炎的传播途径,“母婴传播”概念,指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。,母婴传播相关统计学研究,HBsAg、HBeAg双阳性产妇分娩的新生儿HBV感染率为80%95%, 有25%可能死于肝硬化和肝癌。AsC的发生取决于HBV感染时间 宫内感染高达100%,新生儿期为90%, 6 log10 IU/ml方法 联合免疫阻断 孕期28周加用核苷（酸）类抗病毒药 可选择药物：拉米夫定、替比夫定、替诺福韦,如何进一步减少母婴传播？,阻断效果 几乎100%！ 问题？ 1 可否提前至孕期4月后？ 2 安全性如何？ 3 停药时机？,实例,南京二院妇产科北京佑安医院妇,31,临床研究,。入选标准：（1）乙肝孕妇HBsAg、HBeAg双阳性，HBV-DNA水平107拷贝/ml年龄18-45岁（3）签署知情同意书，依从性好，能按照知情同意书的要求，配合相应的干预措施、随访和检测。,孕期用药,拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。对照组不用药物干预。其他入选标准、孕期监测、分娩期处理、新生儿联合免疫等都一样，比较两种药物的疗效优势、药物副反应、胎儿安全性影响等。,联合免疫,新生儿联合免疫被动免疫：出生24小时内、1月分别注射高效价乙肝免疫球蛋白200单位；主动免疫：重组酵母乙肝疫苗10g于0、1、6月龄分别注射。婴儿于出生24小时内、7月、12月龄时抽股静脉血查乙肝五项，采用进口雅培试剂检测，如乙肝五项中HBsAg阳性，加查HBV-DNA定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。,结果,孕28周开始服药4W：HBV-DNA下降2-3个对数；8W：HBV-DNA下降3-4个对数；12W：HBV-DNA下降至103-4或转阴。替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。母婴配对检测乙肝五项：宫内感染率低于对照组。,母婴阻断效果评价,母婴阻断成功标准： 新生儿出生后12个月随访期内HBsAg阴性，同时HBsAb阳性且滴度10 IU/L。母婴阻断失败标准： 新生儿出生后12个月随访期内HBsAg和HBcAb均为阳性，伴有或不伴有HBeAg阳性。,如何进一步减少母婴传播？,阻断效果 几乎100%！ 问题？ 1 可否提前至孕期4月后？ 2 安全性如何？ 3 停药时机？,拉米夫定：妊娠期安全性B类,在艾滋病的治疗中，拉米夫定被归为妊娠期间安全程度的B类药物，用于艾滋病的母婴阻断。2007年，在美国的一次肝病专家研讨会上拉米夫定和替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入乙肝妊娠期的B类药物。,拉米夫定：妊娠期安全性B类,Hepatology, 2007, 45:1056-1075,孕期慢性乙型肝炎的治疗,慢性乙肝女性妊娠期的治疗,妊娠过程中出现肝脏炎症活动需要治疗大约1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出现肝病活动，需要治疗,慢性乙肝女性妊娠期的治疗,如果中断治疗，有可能发生肝病加重，威协母婴的安全核苷(酸)类似物疗程长，仅有12%的患者经短期治疗可以停药这就意味着大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕,慢性乙肝女性妊娠期的治疗,大部分接受治疗的乙肝女性有可能需要在治疗过程中受孕怎么办？ 干扰素治疗中：x 核苷类似物治疗中： 拉米夫定、替比夫定、替诺福韦： 阿德福韦酯、恩替卡韦：？ x,拉米夫定在妊娠早期的安全性,在HIV感染女性中的研究：在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定预防HIV的性传播妊娠后继续抗病毒治疗，预防HIV的母婴传播所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齐多夫定治疗。,J Infect Dis, 1998,178(5):1327-33Lancet, 1999,354(9184):1084-9,拉米夫定在妊娠早期的安全性,美国抗逆转录酶药物妊娠登记处在2003年7月已经监测到3583例使用了抗逆转录酶药物(拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定)的母亲所生婴儿，其中1391例在妊娠早期即使用药物治疗。 结论：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体监测数据3.1%,Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92,替比夫定在妊娠期的应用,替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在于：抗病毒作用比拉米夫定强而快第1年的病毒耐药率低在妊娠晚期有可能更快地达到抑制病毒复制的目的，降低病毒载量，减少母婴传播阻断的失败率。,替诺福韦,替诺福韦的抗病毒效果强；替诺福韦的耐药率较低，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦无相同耐药位点；替诺福韦属于妊娠期安全程度B类药物，且已经用于HIV感染的妊娠妇女，并有安全性数据。,育龄期女性抗病毒治疗,乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略,免疫耐受期：肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽可能是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药。,18岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治