青光眼手术新进展AOGS

中山大学中山眼科中心眼科学国家重点实验室余 敏 斌,青光眼手术新进展,青光眼的治疗方法,药物治疗激光手术手术治疗,理想的青光眼手术,快捷、简单、成本低操作简单、降眼压疗效确切能达到理想的靶眼压1015 mm Hg昼夜波动小不需要加用药物控制眼压保存术前视功能长期(10年)成功率高(95%)并发症少,青光眼手术机制,(Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）,周边虹膜切除术,青光眼手术分类,内引流手术周边虹膜切除术、房角切开术、ELT 、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等 外引流手术传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等减少房水分泌手术冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术,青光眼手术的进展,1、传统滤过手术的改良术中术后联合应用抗代谢药可拆除缝线的应用2、新的眼内引流手术Schlemm管成形术内路小梁切开术小梁网分流装置植入3、新的眼外引流手术房水引流物植入：青光眼微型引流钉超微青光眼金质分流器4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP)5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼 手术中的应用,Blebless,滤过性手术:有功能的外滤过泡 滤过泡渗漏滤过泡相关性眼内炎眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等 ） Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术生理性房水流出通道 Schlemm管手术内路小梁切开术小梁网分流装置植入脉络膜上腔引流,新的眼内引流手术,一、Schlemm管成形术(canaloplasty)1.以外路Schlemm管切开术为基础2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管3.360度Schlemm管切开或扩张成形术,Schlemm管成形术手术适应症,先天性青光眼开角型青光眼,Schlemm管成形术录像,术后Schlemm管形态,Suture in canal,Schlemm管成形术,94 例 94 眼83例(88%)完成了全周导管插入74例(89%)完成了最后的张力缝线植入,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,Schlemm管成形术眼压变化,Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) Group 1a(n) Group 2b (n) 基线眼压 24.7 +4.8 (94) 23.9 +4.3 (74)术后3月 16.5 +4.9 (73) 16.1 +4.7 (57)术后6月 15.7 +4.2 (76) 15.6 +4.0 (59)术后12月 15.3 +3.9 (59) 15.3 +3.8 (48)a: 整个研究组b：成功完成360度缝线植入者,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,Schlemm管扩张效果,Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg) 扩张0.5级(n) 扩张 0.5级(n) 基线眼压 24.2 +3.5 (23) 24.2 +4.4 (22)术后3月 17.8 +3.4 (17) 16.6 +6.4 (17)术后6月 17.8 +2.2 (18) 15.9 +5.2 (18)术后12月 18.4 +3.3 (15) 14.5 +3.0 (14),并发症(n=94),前房出血 3 (3.2%)眼压升高 3 (3.2%)Descemets膜脱离 1 (1.1%)低眼压 1 (1.1%)脉络膜渗出 1 (1.1%) 缝线暴露 1 (1.1%) 视力下降 4 (4.3%),Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,二、小梁网分流装置植入 (trabecular bypass devices),适用于开角型青光眼iStent (Glaukos Corp. ,US)小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属 制作的L型微型支架 Eyepass (GMP Co. ,US)小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管,iStent,iStent手术录像,iStent初步研究结果,6例患者眼压 术前基线眼压 20.26.3 mmHg术后早期眼压 12-13mmHg术后1年随访 14-15mmHg术中术后无并发症出现术后1年支架无堵塞位置固定良好 术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.,白内障摘除联合iStent微支架植入多中心非随机对照研究结果,先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入47例患者术前基线眼压 21.53.7mmHg平均用抗青光眼药物1.50.7种术后6个月平均眼压15.83.0mmHg平均用药0.50.8种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物并发症支架不能植入玻璃体灯芯未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.,Eyepass,Eyepass,手术方法正上方作穹窿为基底的结膜瓣然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插入前房Eyepass植入后不需要缝线固定巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜瓣9-0可吸收缝线缝合于角巩缘,Eyepass 初步结果,12例患者行Phaco联合Eyepass 植入10眼成功植入Eyepass术前眼压 30.47.5mmHg术后1天 12.06.1mmHg术后4周 17.24.1mmHg最终随访时(平均7.1月) 18.34.5 mmHg术前平均用药 3.20.8种最终随访时(平均7.1月) 0.90.7种,Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.,小梁网分流装置植入手术,结果令人鼓舞，但仍有争议青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平上巩膜静脉压的限制,三、Trabectome(内路小梁切开术),适用于开角型青光眼,(NeoMedix, Tustin CA),Trabectome 小梁切开器,800 m,脚踏控制注吸,改良Swan-Jacobs房角镜,Trabectome800 X 230 X 110 m,Trabectome,术 后,角膜,小梁网,切开,完好的集合管,Trabectome 切开小梁网和Schlemm管内壁,1 mm,50 m,残余睫状体带,切开Schlemm管,Trabectome手术录像,Trabectome手术效果,平均眼压 SD (mm Hg)术前基线眼压 25.2 +7.4; N=204术后12月眼压 16.7 +2.6; n=43 (平均降低47%)术后36月眼压 17.0 +4.1; n=5 (平均降低42%),Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome并发症,Schlemm管返流出血100% 在数天内吸收完全无长期威胁视力的损伤发生，如长时间低眼压 脉络膜渗出脉络膜出血204例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引流管植入术,Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome的局限性,不宜行Trabectome治疗色素缺乏房角结构不清角膜水肿未出现Schlemm管血液返流目标眼压较低(15mmHg)上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者,新型的眼外引流手术,一、 Ex-PRESS引流钉手术Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造无阀门长仅3mm外径400m (27 gauge) 内径50m/30m分为引流管、 短突、 翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查,Ex-PRESS 微型引流钉,POAG色素性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼,NTG新生血管性青光眼ICE综合征混合机制青光眼Sturge-Weber综合征,适 应 症,Ex-PRESS 微型引流钉,最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下手术操作简单，时间短（5min）术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Dahan 和 Carmichael 对手术改进 将引流钉植入巩膜瓣无需虹膜周切和巩膜切除,巩膜瓣下植入以角膜缘为基底的巩膜瓣50巩膜厚度5mm5mm植入引流钉无需虹膜周切和巩膜切除,结膜下植入打开球结膜角巩膜缘穿刺插入引流钉缝合球结膜,Ex-PRESS 微型引流钉,Ex-PRESS 微型引流钉,Ex-PRESS手术录像,Ex-PRESS手术效果,Maris P.J.G et al Journal of Glaucoma. 16(1):14-19 ，2007,Ex-PRESS 微型引流钉,De Jong et al IOVS 46:68,2005,手 术 效 果,Ex-PRESS 治疗青光眼,降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少,二、超微青光眼金质分流器,24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性GGS 适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究GGS 价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析,SOLX Gold Shunt (XGS),SOLX Gold Shunt (XGS),SOLX Gold Shunt手术录像,青光眼激光手术进展,传统手术（LPI、LPIP、ALT）新的激光手术选择性激光小梁切开术（SLT）房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）内窥镜下激光睫状体光凝术,内路准分子激光小梁切除术 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行,GLAUTEC公司的AIDA 准分子激光机,降压机制,使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力,ELT的优点,创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症操作简便，手术时间短，仅需表麻可与其他手术联合可重复进行,ELT的适应症,开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择,内窥镜下激光睫状体光凝术（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP）,内窥镜睫状体光凝手术适应症,1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、恶性青光眼6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性 青光眼,适用于各种无晶体眼或人工晶体眼的难治性青光眼,双切口内窥镜联合激光定量睫状体光凝术,内窥镜睫状体光凝术的优势,直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩可联合其它眼内手术所需激光能量低创伤少、并发症少、可重复进行不受结膜因素的影响；,内窥镜睫状体光凝术中、术后常见并发症及处理,术中出血光凝出血点术后炎症反应一般较轻，激素、非甾体类药 物抗炎后多可迅速缓解术后眼压反弹加强抗炎、使用降压药物，两 周后多可逐步降低，个别病人需要再次光凝个别病例出现前房积血一周内可以吸收眼压过低，眼球萎缩控制光凝量，不要过度光凝，宁可不足再补充光凝或药物辅助治疗,ECP的临床应用,2002年6月至2007年中山眼科中心的131例难治性青光眼最小年龄3岁，最大年龄80岁，平均43.824.6岁包括各种类型的难治性青光眼白内障手术后继发性青光眼外伤性青光眼抗青光眼术后眼压不降（包括原发性开角型青光眼，原发性闭角型青光眼）新生血管性青光眼先天性青光眼葡萄膜炎继发性青光眼视网膜玻璃体手术后继发性青光眼角膜移植术后继发性青光眼,ECP的临床应用,术中使用的激光