膀胱癌

前言,膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率明显上升。膀胱癌有很明显的“多中心发生”特点，复发非常普遍（约50%），有10%15%的表浅性膀胱癌最终发展成肌肉浸润性膀胱癌或者发生转移，特别是晚期膀胱肿瘤患者缺乏有效的治疗方法。早期膀胱癌术后膀胱灌注化疗对预防复发有一定的疗效，但复发率仍然高达20左右。因此探索治疗晚期膀胱癌和有效预防术后复发的强有力措施一直是泌尿系肿瘤的研究重点。本课件意在让大家进一步接触膀胱癌的相关知识，内容浅短，还请批评指正。,“人民总理爱人民，人民总理人民爱” 周恩来,相声“泰斗” 马三立,“末代皇帝” 爱新觉罗溥仪,教学目标,1、了解膀胱癌的病因2、熟悉膀胱癌的病理、诊断要点、处理原则3、掌握膀胱癌的力创表现、护理要点,膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的3.2%。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄5070岁。男性膀胱癌发病率为女性的34倍。,膀胱癌的致病原因,病因：吸烟,吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，据文献报道，30%50%的膀胱癌是由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加24倍，其危险率与吸烟的量和时间成正比。这主要是因为烟草中含有大量的有毒物质芳香胺类和丙烯醛会进入血液，随着血液循环，参与全身新陈代谢，最后通过肾脏过滤作用，含有有害物质的尿液会聚集到膀胱内，并通过长时间与膀胱内壁黏膜接触，进而增加膀胱癌变几率。,病因：长期接触工业化学产品,长期从事染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂生产、铝、皮革生产的工人、油漆工和经常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危险性，主要因为工业材料中含有芳香族类化合物有关。,病因：药物滥用,大量服用含非那西汀的止痛药及接受环磷酰胺化疗的患者,病因：其他因素,膀胱癌患者的直系亲属。长期饮用砷含量高的水和氯消毒水。长期饮用咖啡。局部慢性刺激、长期异物存留（长期泌尿系感染、膀胱结石、尿路梗阻、寄生虫病）,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,膀胱癌的病理分期与转移情况,病理分期,转移情况,P 标本未见癌PisO原位癌P细胞分化良好,肿瘤侵犯皮下,结缔组织P细胞分化出现紊乱,肿瘤侵入浅肌层P细胞分化差,肿瘤侵入深肌层P细胞排列紊乱,肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织,N (淋巴结)Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 单个淋巴结转移，最大径2 cmN2 单个淋巴结转移，最大径2 cm 但 5 cm，或多个淋巴结转移，最大径5 cmN3 淋巴结转移，最大径 5 cmM (远处转移)Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 远处转移,膀胱癌的临床分期,国际临床分期,Jewett-Marshall分期,Tis/Pis期，为原位癌，表示肿瘤未侵犯固有层。Ta/Pa期，非侵润性乳头状癌。T1/P1期，指已侵及固有层，但未达膀胱壁肌肉。T2/P2期，指肿瘤已侵及膀胱浅肌层。T3/P3期，表示肿瘤侵及深肌层或累及膀胱外周脂肪甚至外层腹膜。T4/P4期，反映肿瘤有远处转移。,O期即原位癌。A期相当于T1期。B1期相当于T2期。B2期和C期相当于T3期。D1期和D2期相当于T4期。,膀胱癌体征,早期膀胱癌病人往往无特殊阳性体征，出现阳性体征往往病至中晚期。如浅表淋巴结转移时表现为淋巴结肿大；肺转移时又见肺呼吸音减弱，或合并干湿啰音；肝转移时可见肝界增大、包膜不光或黄疸；骨转移时出现转移部位压痛，当出现全身衰竭而表现为恶病质时，消瘦、贫血等阳性体征就更为明显。,膀胱癌转移扩散症状,经淋巴道转移,经血行转移,直接扩散,肿瘤细胞直接种植,最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。,常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。,常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。,可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。,膀胱癌的临床表现,间歇性无痛肉眼血尿及显微血尿,尿频、尿急、尿痛和排尿困难,输尿管积水、扩张引起的肾积水,膀胱癌痛,严重尿血,尿潴留,膀胱癌常见并发症,辅助检查,1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿。 2、影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下，可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI检查。 3、膀胱镜检查：在膀胱肿瘤诊断中占有极重要位置。客观存在可以直接看到膀胱癌的形态是乳头状还是实性、团块状。有血管蒂存在还是广基，其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆可观察。并可取活体组织检查明确诊断。粘膜病变与预后关系最密切的是轻度或重度的异常增生以及原位癌，其次是多发性。肿瘤的大小、细胞级，粘膜固有层有无浸润不是主要因素。 4、尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。 5、泌尿系造影一般都是用静脉尿路造影。任何膀胱癌病例都应了解上尿路有无异常。首先是因尿路上皮肿瘤容易多器官发病，另一方面在膀胱癌浸润影响输尿管口以及肿瘤位于膀胱颈、三角区排尿时，可出现肾积水，甚至不显影。,1,2,3,4,膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检。,少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后一般均有明显强化。,可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难， 造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌鉴别。,平扫密度较膀胱癌高，CT值5060Hu，形状不规则，改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在临床行膀胱冲 洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。,膀胱癌鉴别诊断,膀胱癌的主要表现为血尿,引起血尿的原因非常多,除泌尿系统与邻近脏器外,全身多种疾病及药物也可引起血尿,常见疾病的鉴别如下： 1、肾输尿管肿瘤血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要B超CT泌尿造影等检查。 2、泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激，症状伴有低热盗汗消瘦乏力等，需通过尿找抗酸杆菌IVP膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 3、前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学B超CT膀胱镜检查等鉴别。4、尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片B超膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的刺激可导致肿瘤发生，因此长期膀胱结石出现血尿时应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。 5、腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀胱镜检有时误诊。6、前列腺癌血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊B超CT活组织检查等明确。7、其他如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史膀胱镜下有放射状毛细血管扩张膀胱粘膜溃疡及肉芽肿，需行活检确诊)子宫颈癌(侵入膀胱后可出现血尿，但一般先有阴道出血，阴道检查可鉴)等,鉴别诊断:膀胱癌容易与哪些疾病混淆?,化疗,放疗,手术治疗,膀胱癌治疗方法,中医治疗,手术治疗,（一）手术适用症 具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体素质及耐受手术的能力决定手术方案。,手术治疗,（二）手术的选择 1. 经尿道手术 电灼法：在作膀胱镜检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头状瘤 （Ta期），单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在1cm以上的，可以经尿道同时用电灼器电灼治疗。经尿道电切术：适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电切镜经尿道电切。 2膀胱局部切除及电灼术适用范围同经尿道手术相似，即浸润较浅、恶性程度较低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。 3. 膀胱部分切除术适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤应距膀胱三角区及膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱吻合术。 4. 全膀胱切除术对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根治全膀胱切除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术有：输尿管皮肤造口术；直肠膀胱、乙状结肠造口术；直肠膀胱术；回肠膀胱手术；可控回肠袋代膀胱术。,化疗,膀胱癌是尿路上皮性肿瘤中最常见的肿瘤，约70%以上为浅表性癌。目前，治疗膀胱癌的方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。由于膀胱癌有多中心性及多发性的特点，保留膀胱手术后的复发率一般为6070，且再次复发可能不在原来位置，因此大多数学者主张术后采用定期膀胱腔内灌注化疗，它操作简单、疗效好，是预防肿瘤复发和抑制肿瘤向恶性发展的主要手段。 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，而全身吸收量少，毒副作用小。目前膀胱化疗药物分为两种：一种为生物制剂，包括卡介苗、干扰素等；另一类为化学药物，如：有丝裂霉素、阿霉素等。前者可以通过诱导机体的免疫功能，预防肿瘤的复发和浸润；后者可以延长肿瘤复发的时间。 有些化学药物对皮肤和阴茎有较强的刺激性，在进行膀胱灌注治疗时，要加强保护。膀胱灌注应在早晨进行，灌注前应排尿，药物注入膀胱后，应变换各种体位，如平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧等，以使药物与膀胱的各个部位均能接触，以提高疗效。 灌注后应让药物在膀胱内保留2小时，然后自然排出，并注意观察有无压痛、血尿等副反应。如果灌注后膀胱刺激症状比较明显，可以服用一些中药，如知柏地黄汤（丸）等。,放疗,放射治疗效果不如根治性全膀胱切除，大多仅用于不宜手术的病人。但在英国对浸润性膀胱癌仍以放疗为主要治疗方法，称为根治性放射治疗（radical radioth erapy或derinitive radiation）。一般用钴外照射或用直线加速器，在7周内分35次给7000cGy。根据Goffinet或Caldwell等报告，Caldwell等报告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14及37之间，但只有2025肿瘤对放射敏感，其余病人的肿瘤或依然存在或进行膀胱切除，称为补救性膀胱切除(Salvge cys-tectomy)，更多的是最后死于肿瘤。作补救性膀胱切除时为12。表浅性肿瘤放疗失败后作补救性膀胱切除时存活率为6065，而有浸润的肿瘤为1225。Jenkin等报告(Brit J Urol，1988，62：343)T2及T3期182例，用直线加速器在4周内分20次给照射50005500CGY。总的纠正5年存活率为40，在随诊中75例对放射敏感，无复发，5年存活率为20；其中11例复发后作全膀胱切除，5年存活率为36。而不作膀胱切除的9例均在3年内死亡。放射无效的87例5年存活率为18，其中22例作补救性膀胱全切除，5年存活率为47，另65例不作手术的为3。放射治疗一个主要并发症为放射性膀胱炎。少数病人经放射后因膀胱严重出血而被迫作膀胱切除，但病理检查膀胱内已无肿瘤，经放射后膀胱肿瘤有降期现象(down staglng)是存在的。,中医治疗,膀胱癌大多以本虚标实为特点。本属肾气虚、脾气虚、肺气虚、肝气郁结等，标实为湿热、毒热、痰浊、瘀血为患。其中药治疗原则应以补肾健脾益肺为主，兼以利湿止血，清热止血，解毒化瘀。同时应用中药可以减轻化疗的毒副作用，提高患者的耐受化疗的能力。而且效果明显优于单纯化疗患者。但由于某些客观原因，中医治疗膀胱肿瘤还多局限于中晚期病例，而且病死率还很高。因此仍需要进行多方位的前瞻性临床研究，进一步发掘、整理、筛选有确定抗癌效果的方药及制定合理的治疗方案，采用综合治疗方法，努力提高临床存活率。,膀胱癌护理,在膀胱癌术后，有尿路造口的患者应学会在排泄时如何料理造口卫生，病人需要使用一个特制的尿袋贴在腹壁开口处，以收集尿液而确保不会泄漏。同时每天用温水清洁造口周围皮肤，轻轻擦干，有尿液外溢时，要立即擦洗干净，及时更换衣服被单。目前，市场上有售带底盘的尿路造口袋，使用时将底盘直接粘贴在造口周围皮肤上，其密封度良好，尿液不会外溢，袋底有阀门，装满尿后打开阀门引流出尿液。夜间睡眠时再接一个引流袋，将其悬挂于床下，使排出的尿液引流到引流袋内，保证夜间睡眠不受影响，解除尿液外溢浸湿衣被之忧。在患者掌握好造口护理和尿袋使用技术之前，可能会发生尿液泄漏，腥臊之气外溢的现象，使患者感到苦恼、烦躁、紧张、难堪等。家属应该理解患者这种心情，耐心劝导患者，帮助做好护理清洁工作，适当用些香水，可使异味明显减轻。家属的理解和良好帮助，可使患者打消顾虑，安心休养。患者也要学会对造口的观察，若发生异常时，要请医生检查处理。造口周围发生苍白水肿时，可用硫酸镁或纯甘油湿敷；造口周围皮肤受尿刺激浸湿而发生糜烂、湿疹时，可用氧化锌软膏或可的松软膏；若出现红肿和分泌物，应及时就医使用抗生素治疗。患者平时可以穿宽松肥大、不束腰带的裤子，以隐蔽所佩戴的尿袋。这样，即使在公共场合也和正常人一样，看不出谁是尿路造口的患者。患者还可以和已经做了尿路造口术多年的病人交谈，听听他们的处理方法和经验，请他们在方法上给予一些具体的帮助指导，经过一段时间的适应，造口术患者全身情况恢复后可正常生活和工作，但不宜从事过于繁重的体力劳动.,术前护理,1. 心理护理 膀胱全切回肠代膀胱腹壁造瘘术，需做永久性人工膀胱再造术，生活习惯发生改变，给患者带来极为不便，同时还给患者增加精神负担，因此，术前向患者说明此种手术治疗该病的重要性及安全性，以后不会影向自己的生活和工作，还有助于提高患者的生活质量。 2. 肠道准备 术前3d给于无渣流质饮食，手术前一晚，术晨给于清洁灌肠，并给以胃肠减压，术中持续导尿接无菌引流袋，保持膀胱内空虚利于手术进行。,术后护理,1. 严密观察病情变化 定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅，若患者出现呕吐，应将患者头偏向一侧，防止呕吐物吸入肺内，造成吸入性肺炎或窒息。给于氧气吸入，根据监测血氧饱和度的数值，随时调节氧流量的大小，如发现异常立即通知医生，同时做好抢救病人的准备，准确记录护理过程。,2.1 盆腔引流管 盆腔引流管是引流盆腔内伤口的渗液，促进伤口愈合，同时也可观察代膀胱有无漏尿，应每3060分钟挤压一次，注意观察引流液体的颜色、性质、量，并做好记录 2.2 留置输尿管支架管的护理 术后必需严格妥善固定好2条输尿管支架管，防止血块堵塞，输尿管狭窄，保持尿液引流通畅。定时挤捏引流管，防止尿液返流。随时观察引流尿液的颜色及量，若发现尿液颜色为新鲜血性尿液，并在短时间内量超过200 ml，立即通知医生处理。 2.3 胃管的护理 保持通畅，密切观察胃液的性质颜色和量，待胃肠功能恢复后拔除胃管开始进食，密切观察进食后有无恶心呕吐腹胀腹痛肠梗阻症状。,3. 保持人工再造膀胱内引流管通畅，防止因引流不畅，尿液外溢刺激造瘘口周围的皮肤，并发湿疹，溃疡及感染，及时更换造瘘口周围的敷料，保持周围皮肤的清洁干燥，密切观察成形皮肤乳头的血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。如出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障碍。 应立即通知医生处理。,术后常见症状的观察和护理,1.疼痛：由于手术切除范围广，吻合口多，疼痛是术后常见的症状，根据患者疼痛的程度按医嘱应用止痛药物。 2.切口愈合不良及泌尿系感染：患者若是年老体弱，免疫能力下降，术前尿血时间长，甚至伴有低蛋白及及血糖高，术后带有各种导管及输尿管插管，很容易发生泌尿系感染及切口愈合不良。术后遵医嘱给予有效的抗生素、胰岛素、止血药物，同时静脉高营养治疗，如白蛋白，新鲜血浆遵医嘱静脉补充。 3.肺内感染：患者由于术前有吸烟嗜好，术后刀口疼痛不敢用力深咳，术后容易并发肺部感染。因此，术后按医嘱应用有效抗生素的同时，待患者病情平稳后，鼓励患者2h翻身，叩背咳痰一次，若患者无力咳痰，痰液粘稠可定时作雾化吸入。,膀胱癌术后预防,膀胱癌在手术后一般都要经过2-3个月的化疗期，膀胱癌的化疗一般采用膀胱灌注，目的是减少肿瘤复发的数目及降低手术切除过程中癌细胞种植的机会。临床上常用的局部治疗药物有塞替派、丝裂霉素、顺铂、卡介苗、羟基喜树碱等，有效率在47%-75%之间，这些药物对预防膀胱癌术后复发较有效。灌注的量以及周期一般按患者的身体状况以及病情而定，具体的可以听从主治医生的安排。膀胱癌对放疗不敏感，一般不用放疗来治疗膀胱癌或预防膀胱癌术后复发，放疗主要用于拒绝手术或晚期肿瘤的姑息疗法，或手术。化疗患者的辅助治疗。一般为膀胱腔内照射、膀胱组织内照射、体外照射。由于膀胱癌术后使用膀胱灌注会对患者身体造成一定的伤害，而且灌注不可以长时间使用，因此现在越来越多的患者选择在术后灌注的同时使用一些中药来进行辅助治疗，进一步降低膀胱癌的复发率。目前的中成药有八正合剂、尿塞通片、分清五淋丸、知柏地黄丸、吗特灵注射液、珍香胶囊等。这些药物作用不同，根据不同病情可以咨询医生，选择性进行服用。,膀胱癌的术后康复,合理饮食,保持良好的心态,良好的生活习惯,