“三病”乙肝

1,HBsAg Prevalence,8% - High,2-7% - Intermediate,2% - Low,CDC,乙型肝炎是全球性的公共卫生问题,慢性HBV携带者：3.5亿(中国:9千300万，7.18%)慢性乙肝患者： 1.2亿（中国：2千300万）,2,乙肝病毒抗原抗体系统HBsAg-抗-HBsHBeAg-抗-HBeHBcAg-抗-HBc(总抗体、IgM抗体),1. 病原学,3,HBsAg及抗-HBsHBsAg是HBV感染后最先出现的血清病毒学指标 ,其本身只有抗原性而无传染性; 抗-HBs在HBsAg消失后一段时间出现，属保护性抗体，其阳性提示对HBV有免疫力。,4,HBeAg及抗-HBeHBeAg是分泌型蛋白，是HBV复制活跃的指标之一；免疫耐受原血清转换：HBeAg转阴抗-HBe转阳,5,HBcAg及抗-HBcHBcAg主要存在Dane颗粒核心及受染肝细胞核内，外周血中无游离的HBcAg；抗-HBcIgM 是HBV感染后最先出现的抗体，是HBV急性或近期感染的重要指标;抗-HBcIgG 出现较晚，但可以持续存在多年，是HBV既往感染的血清指标。,6,乙肝病毒两对半大三阳 HBsAg-抗-HBs HBeAg-抗-HBe -抗-HBc小三阳 HBsAg-抗-HBs HBeAg-抗-HBe -抗-HBc,7,2. 流行病学,传染源 凡带有HBV者均是传染源。包括急、慢性病人、隐性感染者、无症状携带者。,8,传播途径血液体液传播主要的传播途径。病人可以通过输血、血制品，性接触传播，不洁注射，针刺，拔牙等方式传播，日常生活中密切接触也可以造成传播。,9,卵子,精子,母血漏入,破损皮肤,摄入羊水,哺乳及喂养,破损皮肤,母婴阻断,10,1、感染的时期：孕晚期70胎儿被感染，中期约25，早期约10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避3、分娩方式？4、母乳喂养方式？,影响HBV母婴传播的因素,11,HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇所生新生儿围产期感染的危险性为5%-20%HBsAg和HBeAg均阳性孕妇所生新生儿围产期感染的危险性为70%-90%新生儿感染HBV、易慢性化、成年后易发展为肝硬化肝癌,12,易感者及免疫力乙肝：新生儿、婴幼儿、儿童及无抗-HBs的成人是乙肝的易感者。,13,散发为主乙型肝炎因可通过母婴传播及日常生活密切接触传播，故常有家庭聚集现象。起病隐袭，主要经肠道外途径传播，多为散发，无季节性，可转为慢性，有慢性携带者，与肝硬化、肝癌的发生有关，预后差。,流行特征,14,肝细胞病变主要取决于机体免疫应答免疫过低-慢性乙肝免疫耐受-无症状乙肝病毒携带者免疫正常-急性乙肝免疫过强-重型乙肝,15,15,肝功能损伤程度的判断*,*针对慢性肝炎,16,凝血酶原时间 (PT) ：是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， 对判断疾病进展及预后有较大价值，与肝损程度成反比。凝血酶原活动度 (PTA)40是诊断重型肝炎的重要依据，亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。20% 者提示预后不良。,17,凝血酶原活动度（PTA）,PT（对照）8.7 PTA 100% PT（病人）8.7 PT（对照）PT（对照）0.6PTA 100% PT（病人）PT（对照）0.6,18,HBV感染高危人群，需接种乙肝疫苗0，1，6 程序全程接种,肝炎病原学检查：两对半,19,抗-HBs阳性：保护性抗体，表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及成功接种乙型肝炎疫苗者,肝炎病原学检查：两对半,20,HBsAg只有抗原性而无传染性HBsAg阳性：表示HBV感染， HBsAg阳性超过6月为慢性HBV感染者，不能说明传染性高低需要进一步查两对半等检查,肝炎病原学检查：两对半,21,“大三阳”,乙肝病毒复制活跃、传染性强如病程超过6月、无症状、肝功始终正常、HBV-DNA阳性：慢性HBV携带者，不需要抗病毒治疗如病程超过6月、有症状、肝功异常、HBV-DNA阳性：HBeAg阳性慢性乙型肝炎，需要抗病毒治疗,肝炎病原学检查：两对半,22,“小三阳”,如肝功正常、无症状、HBV-DNA阴性：非活动性HBsAg 携带者，乙肝病毒复制低、传染性弱，定期复查如病程超过6月、有症状、肝功异常、HBV-DNA阳性：HBeAg阴性慢性乙型肝炎，传染性强，需要抗病毒治疗如病程超过6月、无症状、肝功始终正常、HBV-DNA阳性：慢性HBV携带者，传染性强，建议肝活检后决定是否需要抗病毒治疗,肝炎病原学检查：两对半,23,HBV职业暴露后的处理,立即检测两对半、HBV DNA如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。 如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs106IU/ml,38,育龄期妇女：主要是考虑有无抗病毒指征和治疗疗程 耐受期：先怀孕，在孕期再考虑是否抗病毒 慢乙肝：如有可能先治疗，尽量停药后再怀孕； 或妊娠B级药物孕妇（孕早期）：更多是考虑母亲疾病的活跃性 活跃：应该抗病毒 （孕早期胎儿安全性？） 不活跃：可以不抗病毒？（兼顾胎儿安全性）孕妇（孕中晚期）：更多是考虑减少婴儿感染风险 高病毒载量母亲,Who：那些患者应该抗病毒？,39,孕期处理措施,定期复查肝功能抗病毒治疗：目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证转介到专科医生处诊治,40,新生儿联合免疫,乙肝免疫球蛋白HBIG（被动）联合乙肝疫苗（主动）注射乙肝免疫球蛋白HBIG 100-200U；乙肝疫苗行3针方案：即0、1、6个月各注射1次HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 ： 7-12月龄随访,41,HBIG,利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体之血浆制备而成高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白针对HBV的特异性被动免疫制剂,乙肝疫苗,HBsAg主动免疫产生的保护性抗体（抗-HBs）持续时间长，并有记忆性免疫反应完成0、1、6共3剂次乙肝疫苗接种,42,HBIG应在生后24小时之内注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人体后在肝细胞内繁殖，抗HBs只能在体液中不能进入肝细胞出生48小时后注射，其预防作用明显减小，超过7天无效,HBIG注射时间与疗效,43,乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25摄氏度)不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结,HBIG储存方式,44,HBIG必须与乙肝疫苗的注射部位不同，也不可与乙肝疫苗吸入同一注射器内注射肌内注射,注射注意事项,45,免疫成功：抗-HBs阳性,46,早产儿,出生12h内注射HBIG100-200U，3-4周后重复1次；疫苗行4针方案；即出生24h内、3-4周、2-3个月、6-7个月注射1次最后1针后1-6个月随访,47,母乳喂养,正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA,48,孕晚期应用HBIG,孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用,49,分娩方式,剖宫产分娩不能减少母婴传播 分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少母婴传播,50,其他,乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响 孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG 任何有损皮肤黏膜的操作前，必须充分清洗、消毒后再进行。,51,预防乙肝母婴传播干预要点,我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费2005年6月1日起改为全部免费,52,HBV感染孕产妇干预,为乙肝病毒表面抗原阳性的感染孕产妇提供肝功能检测有条件的地区可进行乙肝病毒载量（HBV DNA）检测必要时转介至传染病专科