2016精神心境障碍5年制

,陈坤曾自曝有抑郁症， 如今通过内心的充实 赶走抑郁。,郑秀文通过写书、 运动赶走抑郁。,没想到给人带来欢乐 的憨豆先生也曾被抑 郁症困扰。,张国荣因抑郁 症自杀，让大 众了解到抑郁 症的严重性。,三毛患抑郁症 自缢而死。,6,心境障碍（mood disorder）中南大学精神卫生系李乐华 教授,概述,心境障碍(mood disorder):又称情感性精神障碍（affective disorder），是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。伴有与异常心境相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱。心境：指的是一种持久恒定的内在情绪体验的状态，情感指一段时间内当前情绪状态的外在表现情感障碍：只包括重性抑郁症和双相情感障碍心境障碍：重性抑郁症、各型双相障碍和心境恶劣,概述,临床特征以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状常伴有相应的认知和行为改变轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻；重者可有明显的精神病性症状（如幻觉、妄想等），对社会功能影响明显病程多为间歇性，具有反复发作的倾向间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程,分类,单相(unipolar disorder)：仅抑郁发作抑郁症：单次发作或反复发作，病程迁延，约75%的患者有终生复发的风险双相(bipolar disorder)：至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作混合发作(mixed episodes)：同时兼有抑郁和躁狂或轻躁狂表现的混合状态男性，躁狂占优势；女性，抑郁发作或混合发作占优势,流行病学,差异的原因：疾病概念、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具调查方法：标准化的访谈工具，在美国和发展中国家以社区为基础进行的研究，对抽样的人群样本进行了标准化的访谈调查工具：精神现状检查、情感障碍和精神分裂症检查提纲、神经精神病学临床评定表、结构式临床访谈,流行病学,中国：1982年，终生患病率0.76，时点患病率为0.37 ；1993年，0.83 和0.52 西方：20 25 疾病负担：1990年，抑郁症和双相情感障碍第5位和第18位；2020年，抑郁症第2位,病因和发病机制,遗传因素神经生化因素神经内分泌功能异常脑电生理变化神经影像改变心理社会因素,遗传因素,家系研究：遗传度30%-41.8%，血缘关系越近，患病概率越高；早期遗传现象双生子和寄养子研究：MZ 56.7%, DZ 12.9%分子遗传学研究遗传方式：多基因遗传模式,神经生化因素,5-HT假说：功能活动降低与抑郁发作有关，功能活动增高与躁狂发作有关SSRI和MAOI抗抑郁5-HT耗竭剂致抑郁CSF中5-HIAA与抑郁严重程度呈正相关NE假说SNRI抗抑郁DA假说：抑郁症患者存在中脑边缘系统DA功能失调；DAD1受体功能低下,神经生化,5-羟色胺假说去甲肾上腺素假说多巴胺假说,神经内分泌功能异常,下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多分泌昼夜节律改变地塞米松实验不能抑制分泌下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）重度抑郁患者CSF中CRH含量增加下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）,神经影像学改变,MRI：抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩fMRI：抑郁发作患者左侧额叶及左前扣带回rCBF降低,神经影像,解剖性CTMRI功能性fMRIPETSPECT,神经影像,抑郁障碍,双相障碍,心理社会因素,负性生活事件常可导致抑郁抑郁发作前92%有突发生活事件女性抑郁发作患者在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍,临床表现,情感障碍的基本表现：抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义,躁狂发作（manic episode）,“三高” 症状情感高涨思维奔逸意志行为增强,情感高涨,躁狂状态的主要原发症状患者表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、无忧无虑这种情感是愉快的并具有相当的感染力有时患者也可以以易激惹的情绪为主，尤其当有人指责他（她）的狂妄自大或不切实际的想法时听不得一点反对意见，因细小琐事而大发雷霆，严重者可出现破坏或攻击行为患者常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹,思维奔逸,是指思维联想速度的加快患者言语增多高谈阔论、滔滔不绝、感到说话的速度远远跟不上思想可出现音韵联想，随境转移在心境高涨的基础上可以出现自我感觉良好、言辞夸大、说话漫无边际、认为自己才华出众、出身名几权位显赫、腰缠万贯、神通广大等，并可达到妄想的程度有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想，但其内容一般并不荒谬，持续时间也较短暂幻觉较少见,意志行为增强,协调性精神运动性兴奋其内心体验与行为，行为反应与外在环境均较统一患者活动增多，喜交往，爱凑热闹。与人一见如故，好开玩笑或搞恶作剧，好管闲事，整日忙碌做事虎头蛇尾，一事无成尽管自己感觉什么都能干成，脑子灵光至极，但由于不能专心于某一事物之上，因而成事不足甚至败事有余办事缺乏深思熟虑，有时到处惹事,伴随症状,躁狂发作患者常伴有睡眠需要减少，终日奔波而不知疲倦患者性欲亢进，偶可出现兴致所致的性行为，有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人的感受由于活动过度，人量不足，可能会导致虚脱、衰竭，尤其是老年或体弱患者轻躁狂患者可能保持一定自知力，而躁狂患者一般自知力不全,躁狂发作的几种形式,典型的躁狂发作： “三高”症状谵妄性躁狂：是躁狂状态的一种极端形式患者在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍混合性发作：是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替（即在数小时内）为特点在至少2周发作期内，躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出既往无轻躁狂、抑郁或混合的发作,抑郁发作(depressive episode),“三低”情绪低落思维迟缓意志活动减退抑郁发作的表现核心症状心理症状群躯体症状群,核心症状,抑郁的核心症状心境或情绪低落兴趣缺乏乐趣丧失诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个,情绪低落,患者体验到情绪低，悲伤，情绪的基调是低沉、灰暗的患者常常诉说自己心情不好，高兴不起来抑郁的特殊性质：抑郁症患者常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀区别开来它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一,情绪低落,绝望、无助与无用绝望(hopelessness) ：对前途感到悲观失望，认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关无助(helplessness) ：是与绝望密切相关的症状，对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转，对治疗失去信心无用(worthlessness)：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己对别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。认为别人也不会在乎自己,兴趣缺乏,指患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动。业余爱好等典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人乐趣丧失 是指患者无法从生活中体验到乐趣，或曰快感缺失(anhedonia),心理症状群,心理学伴随症状:焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自知力等精神运动性症状:精神运动性兴奋与精神运动性激越等,心理症状群,焦虑: 焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉自责自罪:患者对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”，达到妄想程度,心理症状群,精神病性症状 主要是妄想或幻觉内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的(mood-congruent)妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的（moodincongruent）妄想，如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等,心理症状群,认知症状: 抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降可逆性，随治疗的有效而缓解认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的,心理症状群,自杀观念和行为 抑郁患者半数左右会出现自杀观念轻者常常会想到死亡有关的内容，或感到活着没意思、没劲重者会有生不如死，希望毫无痛苦的死去；之后则会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀抑郁症患者最终会有10-15死于自杀“扩大性自杀”，患者可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。因此，它绝非一种可治可不治的“良性” 疾病，积极的治疗干预是十分必要的,心理症状群,精神运动性迟滞或激越(psychomotor retardation or agitation)多见于所谓“内源性抑郁”患者精神运动性迟滞患者在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢患者将之表述为“脑子像是没有上润滑油”同时会伴有注意力和记忆力的下降在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降严重者可以达到木僵的程度,心理症状群,激越患者则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态由于无法集中注意来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁,自知力,相当一部分抑郁症患者自知力完整，主动求治存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例增高双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者,躯体症状群,睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等睡眠紊乱 是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少患者的主诉。表现为早段失眠。中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见，而以未段失眠（早醒）最具有特征性。与这些典型表现不同的是，在不典型抑郁患者可以出现贪睡的情况,躯体症状群,食欲紊乱：食欲下降和体重减轻食欲减退的发生率约为70左右轻者的表现为食不甘味，但进食量不一定出现明显减少，此时患者体重改变在一段时间内可能不明显；重者完全丧失进食的欲望，体重明显下降，甚至导致营养不良不典型抑郁症患者则可见有食欲亢进和体重增加,躯体症状群,性功能减退 ：可以是性欲的减退乃至完全丧失精力丧失 表现为无精打采、疲乏无力懒惰、不愿见人与精神运动性迟滞相伴随晨重夜轻：晨间加重，下午和晚间则有所减轻此症状是“内源性抑郁症” 的典型表现之一有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反,躯体症状群,非特异性躯体症状头痛或全身疼痛，周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸前区痛，尿频、尿急等，常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱与疑病症状不同的是这类患者只是诉说这类症状，希望得到相应的治疗，但并未因此而产生牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症,抑郁症与自杀,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,双相障碍,临床特点反复（至少两次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少发作间歇期完全缓解躁狂和抑郁交替发作,诊断标准,情感障碍的诊断标准抑郁发作的诊断标准躁狂发作的诊断标准各种类型情感障碍的分类标准,抑郁发作的诊断标准,包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症抑郁发作的一般标准持续发作须持续至少2周在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致抑郁发作的症状：核心症状和附加症状,抑郁发作的诊断标准,抑郁发作的核心症状抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感精力不足或过度疲劳,抑郁发作的诊断标准,抑郁发作的附加症状自信心丧失和自卑无理由的自责或过分和不适当的罪恶感反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹豫不决或踌躇精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）任何类型的睡眠障碍食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化,抑郁发作的诊断标准,抑郁发作的亚型:轻度、中度和重度三种类型轻度抑郁发作（F32.0）具有核心症状至少两条，核心与附加症状均I一至少四条中度抑郁发作（F32.1）具有核心症状至少两条，核心与附加症状共计至少六条重度抑郁发作具有全部三条核心症状，核心与附加症状共计八条,复发性抑郁障碍,复发性抑郁障碍一般标准既往曾有至少一次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少有2个月的时间无任何明显的情感障碍既往从来没有符合轻躁狂或躁狂发作标准的发作不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致,躁狂发作的诊断标准,轻躁狂的诊断标准躁狂的诊断标准伴有精神病性症状不伴有精神病性症状,轻躁狂的诊断标准,核心症状A（即情感增高或易激惹）和附加症状BA 情感增高或易激惹，对个体来讲已达到肯定异常的程度，并且持续至少4天B必须具备以下至少三条，且对日常的个人功能有一定影响。（1）活动增多或坐卧不宁（2）语量增多（3）注意力集中困难或随境转移,轻躁狂的诊断标准,（4）睡眠需要减少（5）性功能增强（6）轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为（7）社交性增高或过分亲呢（见面熟）C不符合躁狂发作（伴有或不伴有精神病性症状）和双相情感障碍、抑郁发作、环性心境或神经性厌食的标准D不是由于精神活性物质使用所致,躁狂，不伴精神病性症状（F30l）,A情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且至少持续1周（若严重到需要住院则不受此限）B至少具有以下三条（如果情感仅表现为易激惹，则需有四条），导致对日常个人功能的严重影响（1）活动增多或坐立不安（2）言语增多（“言语急促杂乱”）（3）观念飘忽或思想奔逸的主观体验（4）正常的社会约束力丧失，以致行为与环境不协调和行为出格（5）睡眠需要减少,躁狂，不伴精神病性症状（F30l）,（6）自我评价过高或夸大（7）随情境转移或活动和计划不断改变（8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍、愚蠢的打算、鲁莽的开车，患者不认识这些行为的危险性（9）明显的性功能亢进或性行为失检点C无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍，如主观的过分敏锐、感到色彩格外鲜艳D除外 发作不是由于酒或药物滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍所致,躁狂，伴精神病性症状（F30.2）,发作符合不伴精神症状躁狂除标准C之外的标准B发作不同时符合精神分裂症或分裂情感障碍躁狂型的标准C存在妄想和幻觉，但不应有典型精神分类症的幻觉和妄想（即：不包括完全不可能或与文化不相应的妄想，不包括对患者进行跟踪性评论的幻听或第三人称的幻听），常见的情况为带有夸大、自我援引、色情、被害内容的妄想D除外 发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致,双相障碍的诊断标准,双相障碍的诊断需符合两条标准本次发作符合上述某种发作的标准既往至少有过一次其他情感障碍发作如本次为某种类型的抑郁发作，则既往需有至少一次轻躁狂、躁狂或混合性情感障碍发作,双相障碍的诊断标准,双相情感障碍，目前为轻躁狂发作双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作双相情感障碍，目前为缓解状态,双相障碍的诊断标准,双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状双相情感障碍，目前为混合状态本次发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特点至少在2周期间的大部分时间内躁狂和抑郁症状必须同时突出既往至少有过一次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作混合性情感发作,双相障碍的诊断标准,双相情感障碍，目前为缓解状态目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作的标准，也不符合任何一种其他的情感障碍标准（可能因为在接受降低复发危险的治疗）既往至少有过一次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作，同时外加至少一种其他的情感发作（轻躁狂或躁狂、抑郁或混合性发作）,恶劣心境,A至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境不超过2个月，同时没有轻躁狂发作期B2年内抑郁发作的严重程度从未达到抑郁症的诊断标准C. 在某些抑郁周期内，至少应具有以下症状中的3条,恶劣心境,（1）精力或活动减少（2）失眠（3）自信心丧失或感到自信心不足（4）集中注意困难（5）经常流泪,（6）在性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣（7）无望感或绝望（8）感到无能力承担日常生活中的常规责任（9）对前途悲观或沉而于过去（10）社会退缩（11）言谈比平时减少,环性心境,A. 至少2年的心境不稳定，其间有若干抑郁和轻躁狂的周期，伴有或不伴正常心境间歇期B. 在上述2年之间，没有任何一种抑郁或躁狂的表现其严重度或持续时间足以符合躁狂或抑郁发作（中度或重度）的标准在此种持续的心境不稳定期之前可能曾经发生过躁狂或抑郁发作，或在此之后也可能出现,环性心境,C. 在某些抑郁周期中至少存在下列症状中的3条,（1）精力下降或活动减少（2）失眠（3）自信心丧失或感到自信心不足（4）集中注意困难（5）社会退缩（6）在性活动和其他乐事中失去兴趣和乐趣。（7）言谈比平日减少（8）对前途悲观或沉涵于过去,D 在某些情感高涨周期中至少存在下列症状中的3条,（1）精力和活动增加（2）睡眠需要减少（3）自我评价过高,鉴别诊断,急性躁狂发作与精神分裂症青春型伴精神病性症状的抑郁发作与精神分裂症心境障碍为原发症状，精神病性症状是继发；精神分裂症以思维障碍为原发，情感症状为继发心境障碍患者的知情意相协调心境障碍是间歇性病程，间歇期基本正常；精神分裂症多为发作进展或持续进展病程，缓解期有残留症状病前性格、家族史、预后和药物治疗反应,治疗,躯体治疗药物治疗其他躯体治疗方法如电抽搐ECT）心理治疗,躁狂发作的治疗,心境稳定剂：治疗和预防躁狂发作的药物种类：锂盐：碳酸锂抗癫痫药：卡马西平和丙戊酸盐第二代抗精神病药物,锂盐,治疗躁狂发作的首选药物有效率：70%-80%作用控制躁狂发作预防躁狂发作治疗抑郁发作的增效剂起效时间：2-3周,锂盐,治疗剂量：1000-2000mg/d维持治疗剂量：500-1500mg/d血锂浓度急性期：0.6-1.2mmol/l维持治疗期：0.4-0.8mmol/l治疗浓度上限：1.4mmol/l老年患者：2.0mmol/l,肯定中毒,抗癫痫药,丙戊酸盐治疗剂量：800-1200mg/d维持剂量：400-600mg/d治疗血药浓度：50-120ug/ml,卡马西平治疗剂量：1000-1600mg/d维持剂量：200-600mg/d治疗血药浓度：4-12ug/ml,抗精神病药物,适应症：严重兴奋、激越、攻击或伴有精神病性症状的急性躁狂患者第一代：氯丙嗪和氟哌啶醇第二代：奥氮平、利培酮和喹硫平等,苯二氮卓类,适应症：不能耐受抗精神病药物者心境稳定剂起效后停止，以防依赖,治疗疗程,急性治疗期目标：控制症状，缩短病程，完全缓解时间：6-8周巩固治疗期目标：防止症状复燃、促使社会功能恢复药物剂量：维持急性期治疗剂量时间：4-6个月维持治疗期目标：防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量,电抽搐治疗（ECT）,急性重症躁狂发作极度兴奋躁动对锂盐治疗无效或不能耐受者4-10次一个疗程,改良电抽搐治疗（mECT）,患者经过麻醉，然后，在患者大脑的一侧安置电极。为了防止在痉挛时患者的骨头发生断裂，首先要给患者服用促使肌肉放松的药物 高电流会通过患者的大脑（一般只是大脑的一侧）大约半秒钟。紧接着就会有持续一分钟左右的痉挛。,治疗药物的选用,目前发作类型病程特点躯体状况,抑郁症的治疗,全病程治疗：急性期治疗、巩固期和维持期治疗急性期治疗的目标：尽可能达到症状缓解（rendssion，也有称为临床痊愈）巩固和维持期治疗的目标：预防复发和复燃，恢复患者社会职业功能复发性抑郁，更应重视巩固和维持期治疗,药物治疗,抗抑郁药物的作用有效缓解抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%-80%抗抑郁药物维持治疗在一定程度上能预防抑郁发作，但不能防止转向躁狂，甚至诱发躁狂当抗抑郁治疗过程中出现躁狂发作时，按双相障碍治疗,常用的抗抑郁药物,SSRIs:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰SNRIs: 5-HT和NE：文拉法辛和度洛西汀NaSSAs: 米氮平TCAs和四环：丙咪嗪、氯米帕明、阿米替林和马普替林MAOI: 吗氯贝胺其他：安非他酮、曲唑酮、瑞波西汀等,抗抑郁药物治疗原则,个体化用药：症状、年龄、躯体情况、耐受性、有无合并症等滴定剂量：使用最低有效剂量、减少副反应、提高依从性足量、足疗程（4-6W）无效时换用作用机制不同的抗抑郁药单一用药，难治性抑郁可合