骨质疏松的诊断 小讲课.ppt

骨质疏松症的诊断 前言 骨质疏松症是中老年人的常见疾病 随着人民生活水平的提高 人口寿命的延长和老龄人口的急剧增多 骨质疏松症的发病率越来越高 它给患者造成病痛之苦 给家庭和社会带来沉重的负担 骨质疏松症已成为当今世界各国广泛关注的严重社会问题之一 骨质疏松症的临床检查 骨密度测量骨生化及骨代谢标志物检查 骨密度检查申请单填写规范 详细填写骨质疏松有关的风险因素及检查部位常规成人骨密度测量为三个部位 腰椎正位 左髋或右髋 右侧前臂矫形分析值用于检测骨科假体植入或人工关节置换术后的骨密度侧位脊柱骨折风险评估 FVA 主要用于发现骨折 骨质疏松症的类型 骨质疏松症分为 原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 一 原发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症 是随着年龄的增长发生的一种生理性 退行性病变 是老年人难以避免的一种病症 占骨质疏松症患者的90 又分为两型 I型为绝经后骨质疏松症 见于45 60岁左右的绝经期妇女 II型为老年性骨质疏松症 以55岁以上男性为主 但大于60岁的女性骨质疏松症也属于II型 I型骨质疏松与骨代谢指标变化的关系 II型骨质疏松与骨代谢指标变化的关系 原发性骨质疏松症的比较 二 继发性骨质疏松症 1 内分泌疾病 如糖尿病 甲亢 甲减 性腺疾病等 2 慢性疾病 如慢性肾病 肝病 风湿与类风湿 胃肠疾病等 3 药物性的 使用激素类药物 免疫抑制剂等 4 营养缺乏 维生素及多种微量元素缺乏 蛋白质营养障碍等 5 遗传性缺陷性疾病 原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别 原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症的鉴别 三 特发性骨质疏松症 特发性骨质疏松症的原因不详 见于8 14岁的青少年 多有遗传家族史 人的一生的骨量变化 1 骨量增长期 0 20岁 随年龄增长持续增加 2 骨量缓慢增长期 20 30岁 骨量呈缓慢增长 3 骨量峰值相对稳定期 30 40岁 骨骼生长处于相对平衡状态 4 骨量丢失前期 女性从40 49岁 男性从40 64岁 女性年丢失率为0 4 0 6 男性年丢失率0 3 0 5 5 骨量快速丢失期 主要见绝经后的女性年丢失率为1 5 2 5 骨质疏松症的临床表现 1 疼痛是最常见的症状2 身长缩短 驼背继腰背疼痛后出现的重要体征 3 脊柱压缩性骨折4 桡骨远端骨折5 股骨上端骨折6 踝关节骨折7 呼吸系统障碍 由胸廓畸形引发 骨折是骨质疏松症对中老年人的最大危害 WHO骨质疏松症诊断标准 世界卫生组织 WHO 骨质疏松症诊断标准目前国内外骨质疏松症的诊断标准是以双能X线吸收技术的骨密度数据制定的 1994年世界卫生组织根据白人妇女骨密度基础数据制定的骨质疏松症的诊断标准如下 WHO骨质疏松症诊断标准 每减少1SD 骨折的危险性增加2至3倍 T值 T score 把受检者的骨密度与同种族同地区正常青年人的峰值骨密度作比较 被检者的骨密度 同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值 同种族组同地区青年人峰值骨密度的标准差 T score Z值 Z score 把受检者的骨密度与同年龄同种族同性别的人的骨密度作比较 骨密度及骨量的测量方法 目前骨量测定方法中最普及的是双能X线吸收测定法 DEXA 而且这种测量方法也是目前诊断骨质疏松症的首选方法 被誉为 金标准 其他方法还有X线照片测定法 RA 单光子浓度测定法 SPA 定量超声波 QUS 肢端骨定量CT法 PQCT 但均有2 的误差 骨密度 BMD 测量适应征 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 65岁以上的女性 65岁以下的绝经后女性 有骨质疏松危险因素 70岁以上男性 成年人 有脆性骨折 成年人 患有低骨量或骨丢失的疾病 成年人 服用治疗低骨量或骨丢失的药物 考虑进行药物治疗骨质疏松的任何人 正在接受骨质疏松治疗 要检测疗效的任何人 没有接受治疗 如发现骨量减少将决定治疗的任何人 停用雌激素治疗的妇女应根据上述适应症做 测量 测量部位 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 前臂兴趣区诊断用非优势手桡骨远端33 位置 也称下1 3桡骨 测量 不建议用桡骨其他兴趣区 只有下列情况时才测量前臂BMD 甲旁亢 超重患者 超过DXA扫描床的承重量 除桡骨33 位置 也称1 3桡骨 测量外 周边骨密度测量不适用于世界卫生组织 WHO 骨质疏松和骨量减少的诊断标准 测量部位 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 所有人都要求测量脊柱正位和髋部 脊柱兴趣区 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 脊柱正位用 1 4 用所有能被分析的椎体 仅除外结构改变或有伪影的椎体 能分析几个椎体就分析几个 不能只根据一个椎体BMD值来诊断 如果仅有一个椎体能分析 诊断应根据其他有效测量部位来决定 脊柱兴趣区 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 如果相邻腰椎的T值相差大于1SD 应除去该椎体 并计算余下椎体的T值 此时临床医师要考虑如下情况 并建议进一步检查 椎体骨折严重的骨质增生假体植入骨水泥恶性肿瘤骨转移 脊柱兴趣区 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 脊柱侧位DXA扫描不能用于诊断 可能用于监测 注 DXA为双能X线骨密度仪 双能骨密度仪在近几年随着技术的不断完善和发展 作为检测手段其临床的可信性已获得了世界卫生组织的认可 在临床上双能X检测部位有 前臂 髋部 脊柱 全身 因双能技术已在临床上应用了十多年 所以在临床上有金标准之称 髋部兴趣区 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 用股骨颈或整体髋中T值最低的 任选两侧髋中的一侧进行测量 目前还没有足够数据来确定双髋BMD测量的平均 值能否用于诊断 双髋测量平均 可用于监测 用整体髋BMD Wards区和粗隆间不用于诊断和疗效的随访 为什么要同时测量腰椎 髋部 前臂三个部位 骨质疏松的诊断是根据最低部位骨密度诊断的 全身各部位的骨密度情况不一致骨质疏松性骨折最常见的部位为 腰椎 髋部 前臂 便于骨折的预测 腰椎BMD测量对于腰椎骨折的预测价值最高 相对风险性 2 3 髋部BMD测量对于髋部骨折的预测价值最高 相对风险性 2 6 前臂BMD测量对于前臂骨折的预测价值最高 相对风险性 2 1 为什么要同时测量腰椎 髋部 前臂三个部位 便于增加药物疗效检测的灵活性 如果仅选择一个部位 当治疗持续一段时间后 可能由于患者该部位出现骨性关节炎或者骨折而不能继续检测不同部位的骨量变化是不一样的 儿童骨密度测量部位 国际骨测量学会 ISCD 的官方立场 2007 腰椎正位 L1 L4 和全身 除头外 的骨矿含量 TBLH BMC 是检测儿童BMC和BMD最准确 且重复性最好的骨骼部位 骨密度诊断细则 绝经后妇女和50岁以上的男性的BMD报告原则 用 值 WHO骨质疏松症诊断标准适用 骨密度诊断细则 绝经前妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则用 值 不用 值 尤其是儿童儿童不能仅根据骨密度测量诊断标准来诊断骨质疏松 1 Z score 1SD在该年龄正常预期范围 2 2 0SD Z score 1SD低于该年龄预期范围 3 Z score 2 0SD低于该年龄预期范围 4 若Z score 2 5SD并伴有一次骨折或多处骨折应考虑特发性骨质疏松 骨密度诊断细则 未绝经妇女和50岁以下男性如有明显继发因素 Z值 2 0SD或伴有脆性骨折 即可诊断为骨质疏松症 儿童的诊断 20岁以下男性或女性 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 应选用脊柱和全身扫描 在儿童 预测骨折的价值还没有确定 是否需要用骨大小 青春期分期 骨发育程度和身体成份来校准BMD或BMC还没有共识 如果做了校准 应在报告中注明 随访BMD测量应用同样的扫描方式 软件和分析 随儿童生长 可能需要做调整 任何与成人扫描不同的方法 如低密度分析软件和手工调整兴趣区 应在报告中注明 特发性青少年骨质疏松症诊断标准 Z值 2 0SD有下面一个或一个以上事件发生 下肢长骨骨折椎体压缩性骨折两次以上的上肢长骨骨折 中心DXA的诊断 国际临床骨密度学会共识文件2005年版 世界卫生组织 WHO 骨质疏松症诊断的国际标准是股骨颈 值 2 5SD 这个诊断标准的 值是根据NHANES 数据库20 29岁白人妇女计算的 绝经后妇女和50岁以上的男性如果腰椎 整体髋或股骨颈的 值 2 5SD可以诊断为骨质疏松症 在某些情况下桡骨远端33 或称下1 3 也可以作为诊断部位 注 髋部的其他感兴趣区如 ard三角和大转子区不能用于诊断 该建议根据各地的要求不同而异 骨折危险性评价 BMD诊断骨质疏松和骨折危险性评价是不同的 任何有效的测量方法都可以用于骨折危险性评价 包括多部位测量可以提高骨折危险性评价 中心DXA的软件系统 中心DXA的软件系统临床应用 手测量及分析 周边骨密度测量不适用于世界卫生组织 WHO 骨质疏松和骨量减少的诊断标准是否需要用骨大小 青春期分期 骨发育程度和身体成份来校准BMD或BMC还没有共识 如果做了校准 应在报告中注明 中心 的软件系统临床应用 全身检查软件附 此项检查一般不作为诊断骨质疏松的依据 这是因为此项目所提供的T值与Z值为数个部位的均值 容易受骨质增生 腹主动脉硬化等影响 使的有些部位 特别是易骨折的部为的骨质疏松T值与Z值不易体现 但是若全身骨密度的T值均低 2SD 也可诊断骨质疏松 全身成份组成 区域成份组成软组织 脂肪 定量分析可测定出精确的全身骨密度 净体重 各部位的脂肪 肌肉及骨骼的含量 广泛应用于保健医学 体质测定 营养评定 运动医学领域 测定它们的含量 为了便于研究和测定人体组成成分 中心 的软件系统临床应用 人工关节软件 膝关节正侧位 可以做到膝关节置换后测量的设备 不提供T值Z值 只提供BMD值 根据BMD的变化来确定骨量的增减 中心DXA的软件系统临床应用 人工关节软件 髋关节正位 可以做髋关节置换后测量BMD的设备 不提供T值Z值 只提供BMD值 根据BMD的变化来确定骨量的增减 中国人原发性骨质疏松症生理年龄自我预诊法 如何预防骨质疏松症的发生 在大量观察数据的基础上 WHO骨质疏松专题研究组提出了预防骨质疏松症和降低骨质疏松骨折发生的方法和策略 一 预防方法 A 维持正常体重 保证体重指数 B 保证饮食中的钙摄入量 我国的推荐剂量为 成人每日应摄入800mg钙 而65岁以上的老年人每日应摄入1500mg钙 C 建立锻炼身体的良好生活方法 经常进行体育锻炼 D 维持良好的性腺功能 E 避免吸烟和酿酒 F 减少糖皮质激素的使用 G 增加VitD的补充 接受足够的日照 以增加内源性VitD的合成 H 老年人预防摔倒 对极易跌倒或摔伤的人应使用髋部保护器 R 定期复查骨密度以便进行预防及治疗 二 治疗方法 一旦发生严重的骨质疏松症 受损的骨组织就难以复原 因此 骨质疏松的治疗目的就是维护现有的骨转换率 防止骨质微结构的改变 防止骨折 骨痛的发生 通过联合药物治疗和改变生活方式可以减少老年性骨质疏松症所造成的损害 什么情况下需要应用抗骨质疏松药物 根据1988年美国骨质疏松基金会的推荐 骨质疏松药物可以减少再次骨折的危险性 适应症包括 1 椎体骨折2 髋部骨折3 椎体外骨折且BMD65岁的妇女 BMD 骨峰值 1 0SD也主张应用药物 药物治疗 A 降钙素 作用于破骨细胞 解除骨痛 降低骨转换率 防治骨折 抑制骨的分解 制剂有密钙息 益