2016年度新型农村合作医疗工作实施方案

1 / 112016 年度新型农村合作医疗工作实施方案为进一步规范和完善我县2016 年度新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，切实加强新农合基金管理，提高资金使用率和参合群众受益面，促进新农合工作稳步向前发展，结合我县实际，制定本方案。一、指导思想为贯彻落实国家、省、市 2016 年新农合工作会议精神，按照“提高筹资水平、增加财政补助、完善补偿机制、提高保障水平”的总体要求，以提高农村居民健康水平为出发点，建立与农村经济发展相协调的新农合制度，满足全县农村居民基本医疗需求。二、工作原则新农合管理工作应遵循和坚持以下原则：政府组织引导，农村居民积极参加；大病统筹为主，兼顾门诊医疗；基金安全封闭运行，以收定支、略有节余；保障参合群众享受同等权利，兼顾弱势群体利益；体现便民利民。三、参合对象、参合人的权利和义务（一）参合对象。参合对象为具有我县户籍的农村居民及 2016 年已经办理“农转城”的居民。流动人口按照属地管理原则，在其户籍所在地参合。严禁非农户参2 / 11合和农业人口重复参合。（二）参合者的权利和义务。1.参合者享有的权利。享受医疗、预防、保健服务；按规定报销医药费；监督新农合基金的使用；对新农合工作提出建议、批评和意见；对违反新农合工作规定的行为进行举报或投诉。2.参合者应履行的义务。按规定缴纳参加新农合相关费用；遵守和维护新农合管理办法与章程；配合新农合医疗服务机构做好医疗预防保健工作；妥善保管新型农村合作医疗证 ，不得转借（租或卖）他人使用，不得擅自涂改。四、参合资金的筹集（一）政府投入。2016 年中央和省级财政对参加新农合的农村居民按 280 元/人的标准安排新农合补助资金。（二）个人缴纳。群众个人参合资金以户为单位进行缴纳，筹资标准为 60 元/人/年，于 2016 年 12 月 10日前一次性足额缴纳。参合资金有效使用期限为 2016 年 1月 1 日2016 年 12 月 31 日。（三）免缴对象。符合以下条件之一的，属于 2016 年度新农合免缴对象：3 / 111.农村五保、低保及重点优扶对象。由乡镇民政部门负责统计，报县民政部门启动贫困医疗救助金，解决每人 60 元的个人参合费。2.已办理农村独生子女证的农户和只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农户。对 2016 年 12 月 31 日未满 18 周岁的独生子女本人及其父母、两女结扎户未满 18周岁的两女孩及其父母，免缴每人 60 元的个人缴纳部分；对 2016 年 12 月 31 日已年满 18 周岁以上的独生子女和两女结扎户的两女本人不再享受新农合免缴优惠政策，但其父母的参合费仍然享受免缴。此类免缴对象由各乡镇计生部门负责统计，报县人口计生部门审批解决其每人 60 元的个人缴纳部分。五、新农合报销医疗机构范围（一）县内新农合定点医疗机构。1.村级：全县各村卫生所。2.乡镇级：全县各乡镇卫生院（共计 5 个） 。3.县级：绥江县人民医院、绥江县妇幼保健院、绥江县中医院、绥江县疾病预防控制中心结核病科（只设门诊，不设住院） 、绥江县计划生育服务站、昭通建华医院绥江分院，绥江民康医院。（二）县外新农合定点医疗机构。1.县外县级（住院起付线、报销比例和县内县4 / 11级一样）：水富县人民医院（住院实行现场减免） ，屏山县人民医院、普安精神病医院、宜宾市康复医院。2.县外市级：包括国内（除港、奥、台）县外（除上述县外县级）的其他依法开设住院治疗的医疗机构。六、基金的分配和使用（一）风险基金的提取。根据云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法有关规定，提取新农合基金的 5%作为风险基金，当风险基金的规模达到当年筹资总额的 10后不再提取。提取的风险基金统一上缴到市财政社会保障风险基金专户。（二）补偿报销范围。新农合基金用于保障我县参合者的基本医疗及农村孕产妇住院分娩补偿，即用于报销参合者在我县新农合报销范围内的医疗机构诊治的（门诊、住院）医疗费用。因筹资时未出生，错过缴费期限而未能参合的新生儿，父母双方已经参加新农合，在保障年度内，凭出生医学证明、新生儿户口本、患儿母（或父）身份证和合作医疗证，随母（或随父）纳入当年新农合保障范围，享受新农合住院补偿待遇，封顶线合并计算，母（或父）婴5 / 11共享 8 万元的年度最高封顶线。（三）不予补偿报销的范围。下列情形不予补偿报销：1.用药超出国家基本药物目录 、 云南省补充药品目录 、 云南省新农合基本用药目录的药品费用及超出云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行） 范围的诊疗项目费用。2.各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具及特殊材料等费用。3.工伤、计生手术、医疗事故、交通肇事、酗酒、自杀以及闹事、打架斗殴、吸毒等违法行为所涉的医疗费用。4.就诊车旅费、急救车费、医疗保险费、体检费。5.陪床费以及非病情诊治需要所产生的特殊护理费、特殊检查费、手术病人安全保险费等其他费用。6.病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用。（四）补偿报销比例。1.门诊补偿。（1）减免比例：实行“门诊统筹，现场减免”原则。在规定用药目录及诊疗范围内，村级按 60%补偿，乡6 / 11级按 60%补偿，县级西药门诊按 50%补偿，县级中药方剂及中医治疗（包括针灸、针刺等）按 60%补偿。参合者（除审定的特殊慢性病门诊患者外）在县外门诊治疗不予减免报销。（2）月平均处方值：村级门诊月平均处方值不得超过 35 元，乡级门诊月平均处方值不得超过 45 元（包含一般诊疗费 9 元/人） 。（3）门诊每人每年累计减免限额 300 元。（4）特殊慢性病门诊管理：糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者） 、慢性肾功能衰竭、特殊肿瘤（包括各种癌症、白血病） 、甲亢（减） 、精神病、系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森氏病、心脏病、再生障碍性贫血、肝硬化、艾滋病、结核病、类风湿性关节炎、脑血管意外后遗症（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）等十五种慢性病纳为特殊慢性病管理。经相关程序领取了绥江县特殊慢性疾病门诊就医证的患者在县内乡级以上及县外县级以上公立医疗机构门诊治疗按 50%的比例进行减免，每人每年慢病门诊封顶线为 5000 元。2.住院补偿。实行“分级别，按比例”原则予以补偿。（1）住院起付线。乡级 50 元，县级 100 元，县外 300 元，省级即时结报定点医疗机构 600 元。7 / 11（2）补偿比例。县内乡级 85% ；县级 75%；县外 60%，县外省级即时结报定点医疗机构 55%。（3）住院封顶线:参合患者无论是在县内还是县外住院最高封顶线为 80000 元/年。（4）次均住院费用：县、乡定点医疗机构次均住院费用控制在全市平均值范围内。3.大病住院补偿。将癌症、精神病、严重心脑血管疾病（需手术或介入治疗的） 、肾功能衰竭（需透析治疗的） 、糖尿病严重并发症、严重系统性红斑狼疮、014 周岁参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄列为大病管理，县外住院起付线 300 元，报销比例为 70%，封顶线为 100000 元/年。4.参合农村孕产妇住院分娩补偿。（1）县内定点医疗机构住院分娩补偿。住院分娩正常产（含会阴侧切与缝合术） ，乡（镇）级定点医疗机构新农合定额补助 400 元；县级医疗机构新农合每例定额补助 700 元。住院分娩阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术） ，乡（镇）级定点医疗机构新农合定额补助 600 元；县级定点医疗机构新农合每例定额补助8 / 11900 元。住院分娩剖宫产，县级定点医疗机构新农合每例定额补助 1700 元。（2）县外医疗机构住院分娩补偿。参合农村孕产妇在县外医疗机构住院分娩，按县内县级标准实行定额补助。（五）推行支付方式改革。2016 年推行门诊总额预付制：根据各乡镇历史门诊病人自然就诊流向、门诊费用减免补偿流向和本年度门诊统筹资金情况，经测算分析后，将门诊统筹资金预算分配到各乡镇，由乡镇人民政府主管、乡镇社保中心监管，卫生院组织对本乡(镇)、村定点医疗机构的门诊减免费用进行审核报销和监督管理的一种支付方式。支付原则：总额控制、超支不补、结余留用、定期考核，违规扣减。七、医疗费用减免和报销程序（一）减免程序1.门诊医疗费用报销程序。参合者持新型农村合作医疗证和本人有效身份证件，在新农合定点医疗机构现场减免门诊医药费用。2.住院医疗费用报销程序。参合者持新型农村合作医疗证和本人有效身份证件到县、乡定点医疗机9 / 11构就医，实行现场减免；在县外医疗机构住院的，持出院发票（必须是报账联的原件） 、出院证明、费用清单等相关资料原件（外伤病人还需提供住院病历复印件）和参合者有效身份证（户口证）和新型农村合作医疗证 ，到户口所在地的乡镇卫生院备案登记，由卫生院代办报销手续。3.县外住院报销时限为出院后 3 个月内，超过时限申请住院报销的，原则上不予办理。但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充以及自然灾害等特殊原因需迟延的，凭相关证明可酌情考虑延期至出院后 5 个月内。参合人员在外就学或务工者，持务工单位证明或学校证明及住院相关资料，从出院之日起 3 个月内到户口所在地的乡镇卫生院办理。（二）核销程序。1.村级定点医疗机构按月将新农合门诊处方及减免登记台账报乡镇卫生院初审，乡镇卫生院初审后送乡镇合管办复审，乡镇合管办复审后，附门诊报销月报表报县合管办终审核销。2.乡镇定点医疗机构按月将本单位新农合门诊处方、住院病历（包括新农合县外住院病历）及减免登记台账送乡镇合管办初审后，附门诊、住院报销月报表报县合管办复审核销。3.县级定点医疗机构按月将住院月报表及相关10 / 11门诊、住院原始资料，报绥江县合管办核销。4.县合管办按月核拨各定点医疗机构新农合减免费用。八、监督、审计与处罚（一）县新农合管理委员会及其办公室，按照相关制度履行对新农合工作的管理职能，对定点医疗机构实行交纳保证金、签订服务协议的方式进行监管。（二）县新农合监督委员会应定期对县、乡、村三级定点医疗机构和经办机构进行全面的监督检查；审计部门应定期对新农合资金管理、划拨和使用进行审计；县合管办应加强对各乡镇合管办和各定点医疗机构的指导和监管。（三）相关部门及定点医疗机构违反有关政策、法规，危害基金安全或影响新农合实施的，依法严肃查处。定点医疗卫生机构违反有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取新农合资金的，按相关规定查处。（四）相关部门及定点医疗机构要严格执行国家、省、市新农合相关管理规