亚太抗风湿病联盟2015年RA治疗指南速览

,亚太抗风湿病联盟2015年RA治疗指南速览,What is APLAR?,APLAR亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟（Asia Pacific league of Associations for Rheumatology ）由亚太地区各国风湿病学学会组成附属于国际风湿病学会联盟（International League of Associations for Rheumatology, ILAR）,2017/12/14,起草亚太地区RA指南的意义,大多数国际性RA指南参考的研究数据均来源于白种人亚太地区特殊类型感染（结核，乙肝、丙肝，EB病毒）及肿瘤（T细胞及NK细胞淋巴瘤，胃癌）的发病率逐年增高 亚太抗风湿病联盟在2013年成立了专门的委员会，起草适用于AP地区的RA治疗指南,主要内容,主要关注RA的药物治疗40条有关RA治疗的建议：不包含有关RA诊断，共患病治疗方面的问题,材料及方法,委员会组成：来自12个亚太地区国家的22位风湿病专家和1位RA患者方法：委员会成员围绕RA治疗提出关键为题（key questions）检索标准：检索2000年1月至2013年12月年间以英文发表的 成人RA临床指南及共识。同时纳入来源于亚太地 区有关RA治疗的相关研究。非英文文献经委员会成员 翻译为英文后一并纳入。剔除未涉及“key questions”及方法学不严谨的研究检索策略：数据库：Mediline，EMBASE，Google学术，SCOPUS 关键词：RA，cDMARDs及bDMARDs的药品名，NSAIDs， 激素，亚太，指南，共识，声明及建议,材料及方法,证据等级,结果,Section1 RA治疗的总体策略Section2 NSAIDs的地位Section3 激素的作用Section4 cDMARDs的作用Section5 bDMARDs的作用Section6 有关托法替尼（tofacitinib）,Section1 RA治疗的总体策略,建议1-10,2017/12/14,Section1 RA治疗的总体策略,建议1 RA的治疗目标是达到疾病的持续缓解或低疾病活动度，进而改善关节功能，保证生活质量（level II，Strength B）说明：RA患者一经确诊，应尽快控制疾病缓解或维持在低疾病活动度，并通过客观方法监测疾病活动度,Section1 RA治疗的总体策略,DAS (disease activity score)DAS28 (DAS of 28 joints)SDAI (simplified disease activity index)CDAI (clinical disease activity index)低疾病活动度：DAS283.2，且肿痛关节数=3个。利妥昔单抗（抗CD20单抗）：患者至少尝试过一种TNF抑制剂，但疗效不佳或不能耐受，疾病仍活动（DAS28=3.2或SDAI11）妥珠单抗（抗IL-6）及阿巴西普（CTLA-4Ig）：适用于中重度疾病活动，经至少一种cDMARDs或TNF抑制剂治疗效果不佳或不能耐受者特别说明：适用bDMARDs却不能负担者，可考虑三联cDMARDs治疗,2017/12/14,Section5 bDMARDs的作用,建议27：对于疾病活动且合并不良预后因素者，可考虑早期应用bDMARDs(level IV,strength D)说明：2012年ACR的指南建议，TNF抑制剂单用或与MTX联用可用于高疾病活动度或合并不良预后因素的早期RA（病程1年）可考虑将bDMARDs减量(level II,strength B)说明：共有10个指南涉及了疾病持续缓解后的药物减量问题，多数指南认为应首先减停NSAIDs及激素，然而，也有一些指南建议减停bDMARDs。相关研究仍不充分，有待进一步探讨特别说明：亚太地区的大部分患者不能负担长期bDMARDs的治疗费用，患者常要求医生过早减量甚至停用bDMARDs。目前还没有相关证据可做参考，委员会仍建议至少在病情持续缓解1年以上方可考虑bDMARDs减量,2017/12/14,Section5 bDMARDs的作用,建议35：感染并发症：起始bDMARDs治疗前应筛查TB (level II,strength B)，所有潜伏感染的TB患者（LTBI）均应行预防性抗结核治疗(level II,strength B)，活动性TB在考虑应用bDMARDs治疗前应充分抗结核治疗(level III,strength C)说明：最常用的诊断LTBI的标准：卡介苗免疫10年以上者，皮肤结核菌素试验硬结直径10mm或出现水疱， 或影像学提示1cm的陈旧性病变TNF拮抗剂，尤其是单克隆抗体会增加TB风险，对隐性TB感染的患者，在开始应用TNF拮抗剂或其他bDMARDs前应至少预防性抗结核治疗（如异烟肼300mg/日）1个月，并持续用药9个月,2017/12/14,Section5 bDMARDs的作用,建议36：应用bDMARDs前应筛查乙肝及丙肝(level IV,strength D)。活动性或未经治疗的慢性乙肝或活动性丙肝患者应避免应用生物制剂(level III,strength C)特别说明：慢性乙肝患者，包括HbsAg（+）或抗HbcAb（+）者在bDMARDs治疗期间应正规抗病毒治疗,2017/12/14,Section5 bDMARDs的作用,建议37：活动性感染是bDMARDs的禁忌症(level I,strength A) 。临床怀疑感染时应停用bDMARDs并抗感染治疗(level IV,strength D)说明：部分指南指出，过去6个月内曾发生严重感染，有卡氏肺囊虫病史者均为bDMARDs禁忌症RA患者的感染风险是正常人群的2倍,2017/12/14,Section5 bDMARDs的作用,建议38：应用bDMARDs期间应避免妊娠及哺乳(level IV,strength D)说明：出于伦理方面的考虑，大多数药物上市前的临床试验均排除了妊娠妇女，因此，可参考的依据不足。但大多数指南强调应用bDMARDs期间应避免妊娠及哺乳，并采取有效的避孕措施,2017/12/14,Section5 bDMARDs的作用,建议39：有关疫苗接种：所有疫苗应尽量与bDMARDs起始治疗间隔4周(level III-IV,strengthC-D)，正在接受bDMARDs治疗者，接种减毒活疫苗是绝对禁忌症(level IV,strength D),2017/12/14,Section6 有关托法替尼（tofacitinib）,建议40：若一种bDMARDs治疗失败，可考虑应用托法替尼(level II,strength B)说明：托法替尼是一种JAK抑制剂，研究发现，JAK/STAT信号转 导通路在RA发病中起着重要作用。新型口服药物托法替尼(tofacitinib)能够选择性抑制细胞内JAK3信号转导通路，抑制CD4+T细胞增殖，进一步阻IL-17、干扰素r、IL-6、IL-8等细胞因子合成和分泌，抑制RA患者滑膜成纤维细胞增殖及已损伤的软骨组织进一步破坏其对RA的治疗效果目前正在研究中。许多安慰剂对照研究显示，托法替尼单药或与cDMARDs联合均可减轻RA症状与体征，改善关节功能。一项为期6个月的双盲III期临床试验共纳入了266例TNF抑制剂难治性患者，结果显示托法替尼可有效减轻症状，改善关节功能。而托法替尼对其他种类生物制剂治疗失败的患者是否同样有效，目前尚缺乏相关报道尽管有证据显示托法替尼对经cDMARDs及TNF抑制剂治疗