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中国心力衰竭指南2019解读 1 目录 心衰的基本概念慢性心衰患者的临床评估慢性HF REF的治疗慢性HF PEF的诊治急性心衰的流行病学 病因和诱因急性心衰的临床表现急性心衰的临床评估及监测急性心衰的治疗 2 心衰的定义 心力衰竭简称心衰 是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征其主要临床表现为呼吸困难和乏力 活动耐量受限 以及液体潴留 肺淤血和外周水肿 3 心衰病因的流行病学 冠心病高血压风湿性心脏瓣膜病的比例下降 4 心衰的分类 LVEF降低的心衰 HF REF LVEF保留的心衰 HF PEF 根据心衰发生的时间 速度 严重程度慢性心衰急性心衰 5 心衰的主要发病机制心肌病理性重构 心肌死亡 坏死 凋亡 自噬神经内分泌系统过度激活 RASS和交感神经切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础 6 心衰发生发展的各阶段 7 心衰的治疗目标 近期目标 改善症状 提高生活质量远期目标 针对心肌重构的机制 防止和延缓心肌重构的发展 降低病死率和住院率 8 慢性心衰 中国心力衰竭指南2019 9 慢性心衰的临床评估 临床状况评估 判断心脏病的性质和程度 病史 症状及体征 常规检查 判断心衰的程度 NYHA 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价临床治疗评估 治疗效果的评估 NYHA UCG BNP测定 QOL 疾病进展的评估 预后的判定 10 心衰的常规检查 11 根据病情考虑做的检查 12 实验室检查 脑钠肽 BNP或NT proBNP可用于呼吸困难疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断BNP 35ng L NT proBNP 125ng L时不支持慢性心衰诊断利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和后果 I类 A级 用于指导心衰治疗 尚有争论 IIa 更新治疗后下降 30 有效 否则调整治疗 13 其它生化标记物 心肌坏死标记物 cTnT cTnI 可用于诊断原发病AMI 也可对心衰患者作进一步的危险分层 I类 A级 反映心肌纤维化的可溶性ST2 IIa B级 及半乳糖凝集素 3 IIb类 B级 14 治疗 一般治疗 去除诱因监测体重 3天2公斤调整生活方式限钠 NYHAIII IV级 不主张严格限制 对轻度或稳定心衰患者不适用限水营养及饮食休息和适度运动氧疗 可用于急性心衰 睡眠呼吸暂停 15 药物治疗 16 有症状的慢性心衰药物治疗流程 17 可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI A 受体阻滞剂 A 醛固酮拮抗剂 A 血管紧张素受体拮抗剂 ARB A 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率 a B 替代用于不能耐受 受体阻滞剂的患者 b C 18 可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能 级患者 利尿剂 C 对慢性心衰病死率和发病率的影响 并未做过临床研究 但可以减轻气促和水肿 推荐用于有心衰症状和体征 尤其伴显著液体滞留的患者 地高辛 a B 19 可能有害而不予推荐的药物 噻唑烷类降糖药物 可使心衰恶化 大多数钙拮抗剂 有负性肌力作用 使心衰恶化 氨氯地平和非洛地平除外 必要时可用 非甾体类抗炎剂和COX 2抑制剂 可导致水钠滞留 使心衰恶化 并损害肾功能 ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB 会增加肾功能损害和高钾血症的风险 20 21 利尿剂 所有HF REF的患者 如有液体潴留 均须应用利尿剂改善症状 除非有禁忌症 利尿剂包括 噻嗪类 袢利尿剂 潴钾利尿剂 血管加压素受体拮抗剂 利尿剂应与ACEI B 醛固酮受体拮抗剂合用 21 22 ACEI 所有LVEF下降的患者 均须应用ACEI降低死亡率 除非有禁忌 I类 A级 禁忌 既往出现致命不良反应 如 喉头水肿 严重肾衰 妊娠慎用 症状性低血压 SBP3mg dl 265 2umol L 双侧肾动脉狭窄 血清K 5 5mmol L 左心室流出道梗阻应用方法 小剂量开始 逐渐递增 避免突然撤药如肌酐增高 30 应减量 如继续升高 应停用不推荐常规联用 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 有害 C 23 23 慢性HF REF常用的ACEI及其剂量 24 25 受体阻滞剂 适应证 结构性心脏病 伴LVEF下降的无症状心衰患者 所有HF REF的患者 可改善预后 比索洛尔 卡维地洛 缓释琥珀酸美托洛尔 禁忌 伴二度及以上房室传导阻滞 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病 B应与利尿剂合用 防止出现钠水潴留加重 从小剂量开始应用 目标剂量的1 8 逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量 55 60次 min 避免突然停药 可引起病情恶化 25 慢性HF REF常用 B及其剂量 26 27 醛固酮受体拮抗剂 尽早 广泛 适应证 NYHA 级且LVEF 35 的患者 已经使用ACEI 或ARB 和 B 仍有持续症状 I A AMI后 LVEF 40 有心衰症状或既往有DM史者 I B 注意 应用时患者Cr 2 5mg dl或eGFR5 0mmol L 应减量或停用应用过程中密切监测 防止出现肾功能障碍 高钾血症螺内酯 RALES 依普利酮 EPHESUS 27 ARB 适应证 基本与ACEI同 推荐用于不能耐受ACEI的患者 I A 也可用于利尿剂 ACEI和 B治疗后临床改善不满意 又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的症状心衰患者 IIb类 A级 应用方法 小剂量 逐步增加至靶剂量 28 常用ARB 29 30 地高辛 Class a LevelB在HF REF已使用利尿剂 ACEI 或ARB B和醛固酮拮抗剂 LVEF 45 仍有持续症状的患者 伴快速Af患者尤为合适 地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性 30 伊伐布雷定 更新 窦房结起搏电流 If 的一种选择性特异性的抑制剂 为剂量依赖性 减慢心率 SHIFT研究 主要复合终点 心血管死亡或心衰住院 相对风险下降18 p 0 0001 31 适应证 窦律的HF REF 使用ACEI 或ARB B和醛固酮拮抗剂 已达推荐剂量或最大耐受量 心率仍 70次 min 并持续有症状 NYHAII IV级 IIa B级 不能耐受 B 心率 70次 min的有症状患者 IIb C级 32 应强调 心衰治疗中应优先考虑使用 受体阻滞剂伊伐布雷定作为二线治疗药物 33 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI 受体阻滞剂可与利尿剂同时开始治疗两药先后并不重要 34 金三角 更新 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 35 ACEI和ARB联用 低血压 高钾血症 血肌酐水平升高 慎用ACEI ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用 禁忌 36 有争议 疗效不肯定药物 血管扩张剂中药n 3多不饱和脂肪酸能量代谢药他汀药物肾素抑制剂 阿利吉仑 37 有争议 疗效不肯定药物 抗凝和抗血小板药物 单纯扩心 不需应用阿司匹林 如有血栓高危因素 视情况使用 不推荐药物 噻唑烷二酮 非甾体类抗炎药 COX 2抑制剂 38 非药物治疗 一 心脏再同步化治疗 CRT 二 ICD 39 CRT的作用 CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动减轻二尖瓣反流增加心输出量改善心功能降低全因死亡率和因心衰恶化住院的风险改善症状提高生活质量 40 有症状的NYHAII IV级慢性HF REF非药物治疗流程 更新 41 以下情况获益不肯定 RBBB心房颤动 42 慢性HF PEF的诊断 HF PEF约占心衰总数的50 40 71 临床表现 典型心衰症状 体征 LVEF正常或轻度下降 45 且左心室不大有相关结构性心脏病存在证据 如左室肥厚 左房大 和 或 舒张功能不全超声除外瓣膜病 心包 肥厚性心肌病 限制性心肌病等 43 慢性HF PEF的治疗要点 HF PEF的临床研究均未证实对HF REF有效的药物如ACEI ARB 受体阻滞剂等可改善HF PEF患者的预后和降低病死率 针对HF PEF的症状 并存疾病及危险因素 采取综合性治疗 44 慢性HF PEF的治疗要点 积极控制血压应用利尿剂控制和治疗基础疾病和合并症 Af心室率 维持窦律 控制血糖 逆转左室肥厚血运重建如同时有HF REF 以治疗后者为主 45 急性心力衰竭 中国心力衰竭指南2019 46 急性心力衰竭的概念 47 急性心力衰竭 急性心衰 是指心衰症状和体征迅速发生或恶化 临床上以急性左心衰竭最为常见 急性右心衰竭则较少见 47 急性心力衰竭的概念 48 急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿 以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征 急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重 从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 48 急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因 中国心血管病研究2019年8月第6卷第8期 据调查 我国心衰死亡患者有59 为急性心力衰竭 49 急性心衰的流行病学 50 大于65岁患者住院的主要原因 其中约15 20 为新发心衰 大部分则为原有慢性心衰的急性加重 急性心衰预后很差 住院病死率为3 6个月再住院率约50 5年病死率高达60 50 急性心衰的常见病因 慢性心衰急性加重急性心肌坏死和 或 损伤急性血流动力学障碍 51 急性心衰的常见诱因 可能导致心衰迅速恶化的诱因 心律失常急性冠状动脉综合症及其机械并发症急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层手术的围术期感染围产期心肌病 52 急性心衰的常见诱因 可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因 感染慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性加重贫血肾功能不全药物治疗和生活管理缺乏依从性医源性因素 非甾体类抗炎剂 皮质激素 抗肿瘤治疗 化疗或放疗 以及药物相互作用等心律失常未控制的高血压甲状腺功能异常酒精或药物滥用 53 急性左心衰竭的临床表现 54 基础心血管疾病的病史和表现早期表现 疲乏或运动耐力明显减低 心率增加15 20次 min 劳力型呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 高枕睡眠等 查体 左心室增大 奔马律 P2亢进 双肺湿罗音 干鸣音 急性肺水肿 起病急骤 病情可迅速发展至危重状态 突发的严重呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30 50次 分 频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰 听诊心率快 心尖部常可闻及奔马律 两肺满布湿罗音和哮鸣音 54 急性左心衰竭的临床表现 心原性休克 主要表现为 持续低血压 收缩压降至90mmHg以下 且持续30分钟以上 血流动力学障碍 PCWP 18mmHg 心脏排血指数 CI 2 2L min 1 m 2 有循环支持时 或1 8L min 1 m 2 无循环支持时 组织低灌注状态 可有 皮肤湿冷 苍白和紫绀 尿量显著减少 20ml h 甚至无尿 意识障碍代谢性酸中毒 55 急性左心衰竭的临床评估 评估时应尽快明确 容量状态循环灌注是否不足是否存在急性心衰的诱因和 或 合并症 56 急性左心衰竭的监测 无创性监测 类 B级 每个患者均需应用床旁监护仪 持续测量心率 呼吸频率 血压 血氧饱和度等 密切监测体温 动脉血气 心电图等 57 急性左心衰竭的监测 血液动力学监测 适应证 血液动力学不稳定 病情严重且治疗效果不理想的患者 如伴肺水肿 或 心原性休克患者 主要方法 右心导管 适用于 患者存在呼吸窘迫或灌注异常 但临床上不能判断心内充盈压力情况 类 C级 急性心衰患者在标准诊疗的情况下仍持续有症状 伴有以下情况之一者 容量状态 灌注 或肺血管阻力情况不明收缩压持续低下 肾功能进行性恶化 需静脉血管活性药物维持 考虑机械辅助循环或心脏移植 a类 C级 外周动脉插管 a类 B级 可持续监测动脉血压 还可抽取动脉血样标本检查 肺动脉插管 a类 B级 不常规应用 58 急性左心衰竭的监测 注意事项 在二尖瓣狭窄 主动脉瓣反流 肺动脉闭塞病变以及左心室顺应性不良等情况下 PCWP往往不能准确反映左心室舒张末压 对于伴严重三尖瓣反流的患者 热稀释法测定CO也不可靠 插入导管的各种并发症如感染等 59 急性左心衰竭的监测 生物学标志物检测 B型利钠肽 BNP 1 有助于急性心衰诊断和鉴别诊断 类 A级 NT proBNP为其N末端B型利钠肽原BNP 100ng L或NT proBNP 300ng L为排除心衰的切点 应注意测定值与年龄 性别和体质量等有关 老年 女性 肾功能不全时升高 肥胖者降低 60 急性左心衰竭的监测 诊断急性心衰时NT proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层 50岁以下的成人血浆NT proBNP浓度 450ng L 50岁以上的血浆浓度 900ng L 75岁以上的血浆浓度 1800ng L 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min 时应 1200ng L 61 急性左心衰竭的监测 2 有助于评估严重程度和预后 类 A级 血浆NT proBNP浓度 5000ng L提示心衰患者短期死亡率较高 1000ng L提示长期死亡率较高 3 灰值区 定义为介于 排除 和按年龄调整的 纳入 值之间 评估其临床意义需综合考虑临床状况 排除其他因素 因为急性冠脉综合征 慢性肺病疾病 肺动脉高压 高血压 房颤等均会引起测定值升高 62 急性左心衰竭的监测 心肌坏死标志物 测定心脏肌钙蛋白 cTn T或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度 其特异性和敏感性均较高 急性心肌梗死时可升高3 5倍以上 重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死 肌原纤维不断崩解 血清中cTn水平可持续升高 为急性心衰的危险分层提供信息 有助于评估其严重程度和预后 类 A级 63 急性左心衰竭的监测 其他生物学标志物 在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息 b类 A级 中段心房利钠肽前体 MR proANP 分界值为120pmol L 反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素 3等指标 64 急性左心衰竭严重程度分级 Killip法Forrester临床程度床旁分级 65 Killip法分级 急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征I级无心衰 无肺部啰音 无S3II级有心衰 两肺中下部有湿啰音 占肺野下1 2 可闻及S3III级严重心衰 有肺水肿 细湿啰音遍布两肺 超过肺野下1 2 IV级心原性休克 66 Forrester法分级 67 急性左心衰的Forrester法分级分级PCWP mmHg CI L min 1 m 2 组织灌注状态I级 18 2 2无肺淤血 无组织灌注不良II级 18 2 2有肺淤血III级 18 2 2无肺淤血 有组织灌注不良IV级 18 2 2有肺淤血 有组织灌注不良 67 临床程度床旁分级 急性心衰的临床程度床旁分级分级皮肤肺部罗音I级温暖无II级温暖有III级寒冷无 有IV级寒冷有 68 急性心衰的治疗 临床评估 基础心血管疾病急性心衰发作的诱因病情严重程度和分级 并估计预后治疗的效果此种评估应多次和动态进行 以调整治疗方案 69 急性心衰的治疗 治疗目标 改善急性心衰症状稳定血液动力学状态避免急性心衰复发改善远期预后 70 急性心衰的治疗 急性左心衰竭处理流程 71 AHFS治疗路线草图 72 急性左心衰竭的一般处理 73 体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 双腿下垂以减少回心血量 降低心脏前负荷 吸氧 适用于低氧血症和呼吸困难明显 尤其指端血氧饱和度 90 的患者 如需吸氧 应尽早采用 使患者SaO2 95 伴COPD者SaO2 90 73 急性心衰的一般处理 出入量管理 肺淤血 体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度 无明显低血容量因素 大出血 严重脱水 大汗淋漓等 者 每天摄入液体量一般宜在1500ml以内 不要超过2000ml 保持每天出入量负平衡约500ml 严重肺水肿者水负平衡为1000 2000ml d 3至5天后过渡到出入量大体平衡 同时限制钠摄入 2g d 74 急性心衰的药物治疗 75 基础治疗 阿片类药物如 吗啡 a类 C级 伴明显和持续低血压 休克 意识障碍 COPD等患者禁用 洋地黄类 a类 C级 75 急性心衰的药物治疗 利尿剂 类 B级 袢利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用呋塞米 先静脉注射20 40mg 继以静脉滴注5 40mg h 其总剂量在起初6h不超过80mg 起初24h不超过160mg 亦可应用托拉塞米10 20mg静脉注射 如果平时使用袢利尿剂治疗 最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量 76 电解质紊乱 长期大量使用利尿剂可造成电解质紊乱 包括低血钾 低血钠和低血镁 联用保钾利尿剂 ACEI 低血容量 低血压 GFR和氮质血症 过度利尿 也可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的反映 维持利尿或加多巴胺 神经内分泌系统激活 特别是激活肾素 血管紧张素系统 与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 利尿治疗副作用 77 袢利尿剂对于HF患者RAAS的影响 JACC 2019 47 1 8 78 CircHeartFail2009 2 56 62 必须的 魔鬼 缺少不了的魔鬼 79 不同攀利尿剂的比较 80 新型利尿剂 托伐普坦 更新 托伐普坦是一种选择性血管加压素 AVP II型受体拮抗剂 与肾脏V2受体结合 阻止水的重吸收 增加不含电解质的自由水排除 用于治疗临床上高容量性低钠血症和等容量性低钠血症 81 托伐普坦 托伐普坦治疗心衰患者有显著的短期疗效 虽然不能改善长期治疗预后 不能降低死亡率和心衰住院率 但可显著改善第1和第7天的呼吸困难 水肿和降低体重 并能恢复心衰低钠血症患者的血钠水平 改善其预后 托伐普坦有较好的安全性 除口渴不良反应外 不影响血压 心率和血清电解质以及不损害肾功能 82 中国心衰指南2019 托伐普坦 托伐普坦推荐用于充血性心衰 常规利尿剂治疗效果不佳 有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率 b类 B级 建议起始剂量7 5 15mg d 改善症状 无明显短期和长期不良反应 83 急性心衰的药物治疗 血管扩张药物 应用指征 此类药可应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标 收缩压 110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在90 110mmHg之间的患者应谨慎使用 而收缩压 90mmHg的患者则禁忌使用 因可能增加急性心衰患者死亡率 HF PEF患者因对容量更加敏感 使用血管扩张剂应小心 84 急性心衰的药物治疗 主要作用机制 可降低左 右心室充盈压和全身血管阻力 也使收缩压降低 从而减轻心脏负荷 缓解呼吸困难 但没有证据表明血管扩张剂可改善预后 85 急性心衰的药物治疗 药物种类 硝酸酯类 a类 B级 特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 硝普钠 b类 B级 适用于严重心衰 原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 86 急性心衰的药物治疗 萘西立肽 重组人BNP 推荐用于急性失代偿性心力衰竭 a类 B级 VMAC PROACTION以及国内的一项II期临床研究表明 该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善 87 ASCED HF研究 大样本 多中心研究共计入选7000多例急性心衰住院患者奈西利肽的用法 最初给予一个负荷量 24小时持续静脉滴注 共7天 同时接受常规治疗 88 ASCEND HF试验 结果 主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异 10 1 9 4 全因死亡率亦无显著差异奈西利肽使气短症状减轻 但无明显统计学差异奈西利肽应用未见肾功能恶化 但低血压较对照组增多奈西利肽在急性心衰中应用安全 但不改善预后 89 BNP的药理作用 90 新活素迅速改善症状的机制 BNP水平升高仅仅是心衰的一个反应 也是肾素 血管紧张素以及交感神经系统的激活的反映新活素对神经内分泌系统的抑制作用 1 降低交感神经系统兴奋性 2 抑制RAAS的过度激活 91 利尿作用能够提高肾脏的滤过率 利钠排尿 对K 及Cr无影响 1 能扩张肾脏入球小动脉 收缩出球小动脉 流体静力学压力增加 2 肾小球 近端小管 髓袢升支粗段 集合管而增加尿量和减少水 Na 的重吸收而起到利尿作用 利尿剂分别作用于髓袢升支粗段与远曲小管和集合管 均会有导致电解质的紊乱的可能 92 均衡扩张血管 动脉和静脉血管 BNP与A受体结合后激活鸟苷酸环化酶GC 引起cGMP浓度的升高 而体内A受体的数量有限 因此 BNP的扩管作用更加均衡 不易出现过度的扩管作用而产生的副作用 硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯受体结合 并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或 SNO 亚硝巯基 NO激活鸟苷酸环化酶 引起cGMP升高 产生扩血管效应 其耐受性的发生可能与 硝酸酯受体 中的巯基被耗竭有关 93 新活素抗心脏重塑的作用直接作用心肌细胞 延缓心肌细胞的肥厚增生和间质的纤维化 改善心脏的微环境稳态 多环节抑制神经内分泌过度激活 94 早期 及时 适量应用 新活素在疾病发作时早期 及时 适量使用 如果在其他药物治疗效果不好时 用新活素也会有好的效果 但错过了治疗的最佳时机 如果尽早使用效果会更好 克服误区 不要最后应用 95 急性心衰的药物治疗 ACEI 该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议 急性期 病情尚未稳定不宜应用 b类 C级 AMI后的心衰可试用 a类 C级 须避免静脉应用 口服起始剂量宜小 在急性期病情稳定48小时后逐渐加量 类 A级 疗程至少6周 不能耐受ACEI者可应用ARB 96 正在研究的药物 松弛素 Relaxin 最早发现产生于卵巢 子宫和胎盘的激素 在妊娠期它可松弛耻骨联合等骨盆关节 松弛子宫颈 使分娩更容易 目前已明确 松弛素还可有心血管和神经激素样作用 如增加心脏输出量 降低血管阻力 肺毛压甚至降低NT proBNP水平 更为重要的是 松弛素可由心脏产生并通过局部受体发挥心脏保护和细胞外基质调节作用 可改善了多种动物模型的心脏纤维化 97 正在研究的药物 重组人松弛素 2 serelaxin 是一种血管活性肽 可缓解急性心衰患者呼吸困难 降低心衰恶化病死率 耐受性和安全性良好 对HF REF或HF PEF效果相仿 98 急性心衰的药物治疗 正性肌力药物 应用指征和作用机制 此类药物适用于低心排血量综合征 如伴症状性低血压 85mmHg 或CO降低伴有循环淤血的患者 可缓解组织低灌注所致的症状 保证重要脏器的血流供应 99 急性心衰的药物治疗 多巴胺 a类 C级 小剂量有选择性扩张肾动脉 利尿作用 大剂量有正性肌力和血管收缩作用 多巴酚丁胺 a类 C级 短期应用可增加心输出量 改善外周灌注 缓解症状 连续静脉应用增加死亡风险 磷酸二酯酶抑制剂 b类 C级 常见不良反应有低血压和心律失常 有增加死亡率的风险 左西孟旦 a类 B级 是一种钙增敏剂 正性肌力作用独立于 肾上腺素能刺激 可改善急性心衰患者临床症状 改善预后作用不劣于多巴酚丁胺 可显著降低BNP水平 100 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物 其作用机制有以下三点 1 钙离子增敏作用 为主 2 磷酸二酯酶抑制作用 3 血管扩张作用 钾通道开放特点 增加心肌收缩力 不增加心肌耗氧 能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药 左西孟旦 IIa类 B级 ZJ 101 中国心衰指南2019 左西孟旦 可用于正接受 受体阻滞剂的急性心衰患者可缓解临床症状 冠心病患者不增加病死率对于收缩压 100mmHg的患者在使用过程中 可直接用维持量 防治发生低血压 注意监测血压和心电图 避免血压过低和心律失常的发生 102 急性心衰的药物治疗 血管收缩药物 如肾上腺素 去甲肾上腺素等 多用于尽管应用了正性肌力药物 仍出现心原性休克 或合并显著低血压状态时 抗凝治疗 建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高 且无抗凝治疗禁忌证者 改善预后的药物 HF REF患者出现失代偿和心衰恶化 如无血液动力学不稳定或禁忌证 可继续原有的优化药物治疗 103 急性心衰的非药物治疗 主动脉内球囊反搏 IABP 可有效改善心肌灌注 又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段 IABP的适应证 类 B级 急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克 且不能由药物治疗纠正 伴血流动力学障碍的严重冠心病 如急性心肌梗死伴机械并发症 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿 作为左心室辅助装置 LVAD 或心脏移植前的过渡治疗 104 急性心衰的非药物治疗 机械通气 机械通气的指征 心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并 型或 型呼吸衰竭 方式 无创呼吸机辅助通气 a类 B级 推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭 呼吸频率 20次 分 能配合呼吸机通气的患者 但不建议用于收缩压 85mmHg的患者 气道插管和人工机械通气 应用指征为心肺复苏时 严重呼吸衰竭经常规治