狂犬病规范处置

狂犬病暴露后的处置,2016年8月16日星期二,2017/12/13,2,哪些动物是传染源呢，这里特指哪些动物致伤需要到狂犬病免疫预防门诊就诊呢？（1）狗：9598%左右（2）猫：23%左右（3）其他哺乳动物，2%左右。比如猪、马、牛、羊、鼠类、兔子、蝙蝠、狐、鼬等。（4）已经发病的狂犬病病人,2017/12/13,3,温馨提示：（1）老鼠咬伤不需要针对鼠疫以及出血热的处理。（2）蝙蝠咬伤按照三级暴露处理。（3）普通人咬伤不需要注射狂犬病疫苗。（4）被给狗猫等动物注射过的针头扎伤，建议按二级暴露处置。（5）和狂犬病人接触过的医生、护士、家属按二级暴露处理。,2017/12/13,4,2017/12/13,5,通州区目前可以接种狂犬病疫苗的医院潞河医院马桥社区卫生服务中心次渠社区卫生服务中心西集社区卫生服务中心宋庄社区卫生服务中心张湾社区卫生服务中心永乐店社区卫生服务中心梨园社区卫生服务中心,2017/12/13,6,2017/12/13,7,2017/12/13,8,如何区分一级暴露和二级暴露？就看皮肤有无破损。肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可以用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（仅适用于致伤当时测试）不能确认皮肤完好时，尤其是暴露一定时间后才来就诊的，建议按级暴露处置。,2017/12/13,9,如何判断二级暴露和三级暴露？就看有无主动出血。一旦见血，就可以三级暴露来处置。临床上简单的判断方法：受伤后，血是主动渗出流出来的即为三级暴露；受伤后，没出血，使劲挤出一点血来，我们认为属于二级暴露。,2017/12/13,10,特殊情况：确认为级暴露且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确认健康时，按照三级暴露处置。（一）免疫功能低下，比如以下情况可以考虑按照三级暴露处理，征得患者的同意。（1）慢性病患者（慢性肾病，慢性肝病，慢性血液病，恶性肿瘤等）（2）慢性感染性疾病患者（HBV感染者，结核病，艾滋病患者及病毒感染者）（3）接受器官移植、骨髓移植的患者。（4） 长期接受激素类药物以及免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下的人群。（二）致伤动物不能确定健康，或者高度怀疑疯动物，比如一条狗连续伤害多人的情况，有人二级暴露有人三级暴露，建议二级暴露的患者也按照三级暴露处理。,2017/12/13,11,2017/12/13,12,询问免疫史的必要性,有两种情况的三级暴露可以不使用被动免疫制剂：既往使用过被动免疫制剂。既往注射过狂犬病疫苗，且是在正规的医院或疾控中心全程、按日期接种合格的疫苗。再次暴露后疫苗的加强针次：半年内再次被咬伤，无需注射疫苗半年到一年内再次被咬伤，加强两针一年到三年内再次被咬伤，加强三针三年后再次被咬伤，重新全程接种,2017/12/13,13,根据伤口分级，免疫史，可以将犬（猫）咬伤，简单分为四种情况，制定相应的治疗方案。二级暴露，无免疫史二级暴露，有免疫史三级暴露，有免疫史三级暴露，无免疫史,2017/12/13,14,2017/12/13,15,二级暴露伤口的处理步骤：第一步：肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用干净纱布吸干水分。第二步：碘酒消毒伤口，酒精脱碘。提示：切忌使用外用药。 一般来说可以不使用抗生素和破伤风抗毒素。,2017/12/13,16,三级暴露的伤口处理可以简单的分为五个步骤：冲洗消毒清创局部使用被动免疫制剂包扎或者缝合,2017/12/13,17,第一步 冲洗伤口伤口冲洗是暴露后处置中很重要的环节。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。可以使用局部麻醉，以赢得病人的配合，尤其是小孩。,2017/12/13,18,冲洗伤口的具体操作1.首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲洗伤口。2.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口。3.重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出。4.用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂，较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。提示：20%肥皂水配制，20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml，也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染。,2017/12/13,19,第二步 消毒彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口周围。按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍，酒精脱碘。伤口里面也可以使用稀释5-10倍左右的碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。冲洗干净后，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理盐水冲洗伤口，用干净纱布吸干水迹，就可以开始清创了。,2017/12/13,20,提示：消毒的三个问题。1. 碘伏作为常用消毒剂，在消毒效果上较碘酒略弱些，建议优先使用碘酒酒精消毒。2. 碘伏也经常会用到，比如一些避免刺激的部位，会阴、粘膜、婴幼儿等不宜使用碘酒酒精消毒的。还有一些比较严重的或者污染的感染的等待二期缝合的伤口，会使用稀释的碘伏（碘伏用生理盐水稀释5-10倍）纱布填塞包扎以避免感染。3. 使用双氧水的目的是为了更好的清理厌氧菌和兼性厌氧菌对伤口的污染，以及尽可能的避免伤口处理好了以后的继发厌氧菌感染。,2017/12/13,21,第三步 清创清创的目的：应用外科手术的方法，清除伤口内的淤血，凝血块，污染的组织，碎烂的组织，特别是创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤口内可能被狂犬病病毒污染的组织，清创要彻底。第四步 使用被动免疫制剂（首次暴露）第五步 包扎或者缝合清创后，较大的伤口，为了避免感染，还是要用透气的无菌敷料轻轻包扎。有些可能还需要缝合。,2017/12/13,22,2017/12/13,23,被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂的作用狂犬病的最短潜伏期在10天左右，而初次接种狂犬病疫苗后，一般需710天体内才能产生足够滴度的狂犬病中和抗体，因此在疫苗免疫后尚未出现中和抗体的“窗口期”，只有使用狂犬病被动免疫制剂才能起到有效的免疫保护作用。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421天，可以为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此，狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。,2017/12/13,24,被动免疫制剂的作用机理中和伤口以及周围的游离病毒，直接与已经吸附在宿主细胞上的病毒发生作用，使病毒从宿主细胞上脱落，也可以直接与宿主细胞发生作用从而阻止病毒吸附到宿主细胞上，以延长潜伏期。,2017/12/13,25,被动免疫制剂适用人群第一：三级暴露者（首次暴露）第二：免疫功能低下的二级暴露者第三：二级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康（高度怀疑为疯动物）时，建议使用被动免疫制剂 。 提示：有两种情况的三级暴露可以不使用被动免疫制剂（前面提到了）：既往使用过被动免疫制剂。既往注射过狂犬病疫苗，且是在正规的医院或疾控中心全程、按日期接种合格的疫苗。,2017/12/13,26,被动免疫制剂的种类：抗狂犬病免疫血清狂犬病人免疫球蛋白,2017/12/13,27,抗狂犬病免疫血清的使用,抗狂犬病血清的不良反应两种表现形式1. 速发型的变态反应：在注射期间或注射后数分钟发生，如过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿。2. 血清病：主要症状为荨麻疹、发烧、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节疼痛。注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般在注射血清之后第7天左右出现，称为迟缓型。2-4天出现，称为加速型。对症治疗后7到14天痊愈。,2017/12/13,28,抗狂犬病免疫血清的使用,过敏性休克：发生迅速，在使用血清后数秒或数分钟内即可出现，也有在使用后一小时内发生的。患者突然表现抑郁或者烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重度昏迷或虚脱。只要掌握好血清的使用方法，一般不会出现过敏性休克。建议：注射室安排在急诊抢救室附近，皮试以及注射血清完毕后，密切观察病情30分钟。一旦出现过敏性休克，完全按照抢救休克流程操作。,2017/12/13,29,抗狂犬病免疫血清的使用,血清病：这是在临床上比较常见的不良反应，尽管不像过敏性休克那样严重，但也会给病人带来不小的痛苦。皮试阴性的患者大概7%左右出现血清病。,2017/12/13,30,抗狂犬病免疫血清的使用,血清病的临床表现（1）荨麻疹。从注射血清部位开始出现，逐渐蔓延。甚至是皮试部位也会出现。即使是全身出现荨麻疹，也是注射血清部位最严重。瘙痒、水肿、刺痛。蔓延至面部可引起眼睑肿胀。（2）发热。一般不会超过38度。（3）淋巴结肿大。（4）偶有蛋白尿，关节疼痛。,2017/12/13,31,2017/12/13,32,抗狂犬病免疫血清的使用,血清病出现的时间注射血清后第7天左右(接种第三针疫苗前后)血清病的治疗主要是对症治疗，抗休克，抗过敏。（1）症状较轻的患者，肌肉注射地塞米松10mg苯海拉明20mg,同时口服氯雷他定西替利嗪，三天即可。（2）症状较重的患者，除了上述治疗，还要静脉点滴甲基强的松龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）40-120mg，每天一次，首日可以两次，间隔8小时。一般3-4天即可。,2017/12/13,33,抗狂犬病免疫血清的使用,温馨提示：由于反应一般出现在第7天，也就是患者接种第3针疫苗的前后，很多患者或医生认为此反应和疫苗有关，而不敢继续接种疫苗。如果可以判定是血清的反应，在对症治疗后好转，则不影响疫苗的接种。,2017/12/13,34,狂犬病疫苗和血清不良反应的鉴别,2017/12/13,35,2017/12/13,36,接种狂犬病疫苗,狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防狂犬病发生的目的。必要时和抗狂犬病被动制剂同时使用，效果更佳。,2017/12/13,37,狂犬病疫苗的适用人群：二级和三级暴露伤口。高危人群的暴露前免疫。,2017/12/13,38,我院提供：患者的狂犬病疫苗品种国产疫苗：辽宁成大生物股份有限公司的成大速达。,2017/12/13,39,狂犬病疫苗可能出现的不良反应第一 局部反应：（1）红晕，浸润。（2）疼痛，压痛。（3）淋巴结肿大，淋巴结炎。第二 全身反应：（1）发热。（2）毒性症状：头晕，头疼，乏力，全身不适。（3）胃肠道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻。（4）皮疹，荨麻疹。（5）血管神经性水肿等。,2017/12/13,40,需要强调三个反应 （1）发热,10%左右。这是最常见的反应。儿童多见。尤其是三岁以下的婴幼儿。一般在接种第一针和第二针时即可出现。一般不会超过38度。无需特殊处理，第二天自然消退。个别超过38度，可以口服退烧药，热退后继续接种。对于出现持续发热而且温度超过39度的婴幼儿，建议儿科会诊，排除儿科疾患再考虑疫苗反应。不要轻易诊断为疫苗不良反应。（2）荨麻疹，约万分之一。全身散在的皮疹，粉红色，散在不融合成片，一般出现在肢体远端，如小腿，腹壁等。,2017/12/13,41,（3）血管神经性水肿，万分之五左右。这是比较严重的不良反应。一般出现在第三针，第四针时更为严重，尤其是前三针都注射在一侧上臂的。接种疫苗部位皮肤红肿，上臂肿胀，硬结，肿胀由上臂蔓延至前臂及手掌，导致整个肢体肿胀，皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热境界不明显，淡红色或较苍白，质地软不可凹陷性水肿，进行性加重，血液回流受阻，表面青紫，上肢远端麻木。腋窝淋巴结肿大。伴发热，一般超过38度。提醒所有医生护士对这种情况不但要认识还要重视。,2017/12/13,42,三个反应的治疗（1）发热：38度以下的，可以多饮水，注意休息。超过38度的，可以口服退烧药。（2）荨麻疹：抗过敏治疗，苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松10mg肌肉注射，配合口服氯雷他定或者西替利嗪。,2017/12/13,43,（3）血管神经性水肿a. 首先不要轻易的诊断为“针眼感染”，感染一般只是在局部，不会在短时间内蔓延至整个上肢，针眼感染的可能性微乎其微。轻易下诊断也会给护士带来麻烦。b. 抗过敏治疗，立刻给予甲基强的松龙(甲泼尼龙琥珀酸钠)40-120mg静脉点滴，每日一次，首日可以两次，间隔8小时。三天即可。肌肉注射苯海拉明20mg。口服氯雷他定和西替利嗪。持续一周。c. 理疗，抬高患肢，很重要。每日两次，每次45分钟。持续一周。,2017/12/13,44,疫苗不良反应的预防（1）询问过敏史。对于过敏体质的患者，告知可能出现的不良反应。出现不适及时到狂犬病专科门诊就诊。（2）注射疫苗后，注意休息，多饮水。（3）接种当天，尽量避免洗澡。尤其注射部位。以免出现针眼感染的可能。（4）两侧肢体轮流注射。尤其前三针，时间间隔短,有些比较瘦弱的人，疫苗吸收比较慢，轮流注射可以减少不良反应的发生。,2017/12/13,45,（5）注射期间（28天），绝对禁忌饮酒，饮酒可能加速狂犬病毒的传播，使潜伏期缩短，饮酒还可能影响疫苗的效果，抗体产生延迟，抗体滴度水平不足。相对禁忌浓茶，咖啡，辣椒等辛辣刺激的食物。避免较为剧烈的运动。,2017/12/13,46,正确使用狂犬病疫苗,接种时限：原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久。老百姓关于24小时的两个绝对错误的观点：（1）只要在24小时内注射疫苗就没问题。（2）一旦超过24小时再接种疫苗无效。,2017/12/13,47,正确使用狂犬病疫苗,接种程序：目前有五针法和四针法两种程序。（1）五针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种一个剂量。（2）四针法接种程序：从就诊当天开始计算，第0天（注射当天）左右上臂三角肌各接种一个剂量，第7、21天各接种一个剂量。接种三次，接种四针。（3）五针法四针法的对接，全国大部分省份实行四针法程序，少量省份实行五针法程序。如果不可避免的异地接种的话，就按照第一次就诊的程序续针。或者按照当地疾控中心的规定接种。,2017/12/13,48,正确使用狂犬病疫苗,（4）一般情况下暴露后预防接种必须严格按照“第0、3、7、14、28天”的程序进行。第0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格保证。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受，后续针次也适当延迟或提前。2009年版的处置规范是这样的：当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。简单的说，就是某一针错后了，后面的针顺延。四针法要求必须严格按照