乙型肝炎抗病毒治疗

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,报告人：李雨虹,治疗目标,最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。,抗病毒治疗的适应症,2015版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：1 HBV DNA水平： HBeAg阳性患者，HBV DNA20000IU/ml； HBeAg阴性患者，HBV DNA2000IU/ml2 ALT水平： 一般要求ALT持续升高2*ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT10*ULN，血清总胆红素应30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗3 ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄30岁，伴有肝硬化或HCC家族病史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗4 存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗,干扰素（IFN）,激活细胞抗病毒蛋白分子基因，抑制病毒复制 普通IFN vs pegIFN目前我国已批准普通IFN-和pegIFN-用于治疗CHBpegIFN-相较于普通IFN-能取得相对较高的HBeAg血清转换率、HBV DNA抑制及生化学应答率。,IFN抗病毒疗效的预测,治疗前的预测因素,具有以下因素的HBeAg阳性的患者血清转换率更高：1 HBV DNA2*108IU/ml2 高ALT水平3 基因型为A或B患者4 基线低HBsAg水平5 肝组织炎症坏死G2以上,治疗过程中的预测因素,对于HBeAg阳性的患者1 如果24周HBsAg20000IU/ml, 建议停止pegIFN治疗，改用NAs治疗,HBeAg阴性的患者,如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降2Log10IU/ml，应考虑停止PegIFN-治疗,应优先选择IFN的人群,1 相对年轻的患者2 希望近年内生育的患者3 期望短期完成治疗的患者4 初次接受抗病毒治疗的患者,IFN-的不良反应及处理,1 流感样症候群：可在睡前注射或同时服用解热镇痛药2 一过性外周血细胞减少：应减量或停用，对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子3 精神异常：抑郁、焦虑严重者应停药4 自身免疫现象：请相关医师会诊，严重者停药5 其他：肾脏损害，心血管并发症，听力下降等,IFN治疗的禁忌症,1 妊娠或短期有妊娠计划2 精神病史（精神分裂或严重抑郁症）3 未控制的癫痫4 失代偿性肝硬化5 未控制的自身免疫性疾病6 伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基础疾病,核苷类似物（NA）,1 拉米夫定(LAM)2 阿德福韦(ADV)3 恩替卡韦(ETV)4 替比夫定(LDT)5 替诺福韦(TDF),竞争性抑制HBV聚合酶，抑制HBV DNA 链合成,NAs治疗 CHB的药物选择,1 强调首选高耐药基因屏障的药物（ETV/TDF）2 对于应用低耐药基因屏障药物的患者，若24周HBV DNA300copies/ml者，应优化治疗。,NAs耐药挽救治疗推荐,NAs治疗推荐疗程,对于HBeAg阳性的患者,NAs总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发,对于HBeAg阴性的患者,NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗一年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。,代偿期和失代偿乙型肝炎肝硬化,对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗,推荐意见：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF。IFN-有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，代偿性肝硬化患者也应慎用。,NAs的不良反应及处理,1 肾功能不全（ADV）2 低磷性骨病（ADV/TDF）3 肌炎（LdT）4 横纹肌溶解（LdT）5 乳酸酸中毒（LAM/ETV/LdT）治疗中应监测生化学指标，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒，应及时停药或改用其他药物，并给予积极地相应治疗干预。,应监测的生化学指标,1 肝脏生化学指标：ALT、AST、胆红素和白蛋白2 病毒学和血清学标志：HBV DNA、HBcAg、HBeAg和抗-HBe3 血常规，血清肌酐，CK，血磷，乳酸4 肝纤维化检测,图1：IFN及NA短期治疗48-5