二级心理诊断技能

二级心理诊断技能,沈阳市精神卫生中心：- 黄 宁,正常,异常,健康,不健康,（一般）心理问题,严重心理问题,疑似神经症,神经症,精神分裂症,心境障碍,生理心理障碍,癔症,重性精神病,人格障碍,应激相关障碍,常形心理冲突,变形心理冲突,有自知力，主动求助,三原则,诊 断 分 类,诊断技能需要掌握的内容,三级重点,二级重点,本章概览,第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断第二单元 识别重性精神病第三单元 常见人格障碍的特点第二节 识别病因第一单元 引发求助者心理与行为问题的生物学因素第二单元 引发求助者心理与行为问题的社会性因素第三单元 引发求助者心理与行为问题的心理因素,三种诊断标准,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断神经症和精神病这两类诊断标签是相互排斥的由于神经症和精神病轻重两极的交错性，故抛弃精神病一词不用，只保留精神病性属于精神病性的症状：幻觉、妄想；显著的兴奋和活动过多；显著的精神运动性迟滞；并非由抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；紧张症性行为。,神经症的临床评定方法,神经症心理冲突的特点：变形冲突和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了不带有明显的道德色彩,评分方法,评分方式,结果解释：总分3分：不够神经症诊断；总分45：可疑神经症；6分及以上，神经症。,神经症与器质性病、人格障碍的鉴别,对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查可以下两个诊断：神经症症状典型而持久的病人，即使的确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题，可同时诊断神经症病人大部分都有人格障碍，对于治疗和预后推断有意义,CCMD-3中神经症的诊断标准,是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍；有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力；自知力完整或基本完整，病程多迁延。 【症状标准】至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,区分不同类型的神经症,神经症,神经衰弱,精神：易兴奋 易疲劳情绪：烦恼、易激惹、心情紧张感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗感到控制不了或者摆脱不了情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍,焦虑性神经症,焦虑的情绪体验：漂浮/无名焦虑：与处境不相称、指向未来、没有确定的客观对象和具体而固定的内容的担心害怕焦虑的身体表现：有植物神经系统的功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身尤其是两腿无力感精神运动性不安：坐立不安、来回走动、甚至奔跑喊叫，也可表现为不自主的震颤或发抖。,焦虑性神经症的两个亚型,广泛性焦虑：指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。临床上57、病程迁延、 6个月以上焦虑附着在各种偶然事件上预支性焦虑惊恐障碍/急性焦虑发作：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 发作性、不可预测、间歇期有预期性焦虑无特殊诱因、不限于特殊处境发作时意识清晰、520分钟，不超过1小时1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,恐怖性神经症,害怕与处境不相称感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害常见的恐怖症有：场所恐怖：广场恐怖症特定恐怖：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；社交恐怖：社交焦虑恐惧症，回避社交场合和人际交往，常伴有自我评价低,强迫性神经症,强迫行为或强迫观念强迫行为：反复洗涤、核对、检查，或询问 、强迫性仪式动作强迫观念：强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念，强迫性计数、强迫联想、害怕丧失自控能力 （强迫意向）自我强迫与自我反强迫同时存在持久的精神痛苦,疑病性神经症,对健康过虑对身体的过分注意感觉过敏与疑病观念对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释，检查阴性结果和医生的合理解释不能打消其疑虑注意与疑病妄想的区分女性多见，起病年龄多在30岁以前。继发焦虑、抑郁，病程迁延,抑郁性神经症恶劣心境,兴趣的减退甚至丧失对前途悲观无助感精神疲惫自我评价低感到生活或生命本身没有意义持续两年以上，至少2/3的时间处于抑郁状态,注意事项,有些神经症的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。有的人在强烈的精神刺激下，出现类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转症状消失，不能诊断为神经症。所谓没有器质性的病变做基础，是指求助者的症状能用器质性病变来解释。,思考题：神经症都有哪些心理治疗的方法？,某男，30岁。从小循规蹈矩，对自己要求严格，追求完美。近2年来出现总是怕脏而反复洗手多次，反复检查门窗是否关好，明知没有必要却控制不住。有时走到高楼上就有一种想跳下去的强烈冲动，担心控制不住而焦虑万分，为此回避登高。经常失眠，影响了正常的工作生活。由于认为自己的这些问题是病态的，因而主动前来咨询，强烈要求心理咨询师的帮助。,练习一,练习二,患者，女，26岁。因“长期紧张失眠头胀，反复胸闷气紧濒死感1年”于2001年4月25住院。1999年7月生完孩子后，睡眠渐差，经常难以入睡和多梦，醒后精神疲乏，头重胀，焦虑，紧张。产假后上班,总担心躯体不适影响工作而出错，且科室工作繁忙，经常加班加点，诸症加重。对工作恐惧日增，致在上班时晕倒过几次。时有胸闷心慌，呼吸促，明显频死感。,第二单元 识别重性精神病,复习精神障碍的症状学重点掌握ICD10中精神和行为障碍的诊断知识,ICD-10中的有关内容,双向情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁适应障碍分离性（转换）障碍难以解释的躯体主诉,神经衰弱进食障碍睡眠问题（失眠）性功能障碍精神发育迟滞多动障碍品行障碍遗尿症居丧障碍,（四）重点掌握ICD-10中 常见精神和行为障碍的诊断知识,1.双相情感障碍诊断要点 躁狂相：情绪高涨或易激惹；注意力不集中或随境转移；思维奔逸、语言增多；自我评价过高或夸大；精力充沛、活力增多；鲁莽行为；睡眠需求减少；性欲亢进。,抑郁相：,心境低落；兴趣丧失、无愉快感；疲乏或精力减退；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责或内疚；联想困难；自杀观念或行为；睡眠障碍；食欲紊乱；性欲减退。,抑郁症诊断要点同抑郁相，至少符合以上四项症状达二周。,2.抑 郁 症,3.精神分裂症,是一种病因未明的常见精神疾病,具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退。患病期自知力基本丧失。,临床上可分为以下几种类型：,青春型：以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧以及性轻浮为多见；偏执型：以妄想、幻觉为主；紧张型：以精神运动性抑制障碍紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现为主；单纯型：以起病缓慢，持续发展意向逐渐减退、退缩、懒散为特征，治疗困难，预后不良。,4.偏执性精神障碍,又称妄想性障碍，是一种以系统妄想为突出临床表现的精神性障碍。本病病因不明，起病一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。妄想常有系统化的倾向，内容有一定现实性，并不荒谬，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。,5.分离性（转换）障碍： 表现为不寻常或戏剧性的躯体症状，如：抽搐、遗忘、出神、感觉缺失、视觉紊乱、失音、肢体瘫痪以及身份识别障碍、“附体”状态。 症状常为心理因素诱发，具有暗示性、戏剧性、发作性特点。,反复发生闯入性创伤性体验、梦境；持续的警觉性增高；持续的回避；对创伤性经历的选择性遗忘；对未来失去信心。,6.创伤后应激障碍诊断要点：,7.进食障碍,主诉: 可能因为暴食或采取极端的节食手段等来就诊。 诊断要点： 常见的要点有：不可理喻地害怕长胖或体重增加过分努力控制体重否认体重或饮食习惯是问题所在神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食扭曲的体像停经,神经性贪食患者通常表现为：,暴食诱导排出同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食,神经性贪食鉴别诊断：,抑郁可能与暴食症或厌食症并存可引起需要监测或治疗的躯体障碍,8.睡眠问题（失眠）,主诉: 患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点: 以失眠为唯一症状，包括难以入眠、睡眠不 深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不 适感，疲乏，或白天困倦等。 具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。 至少每周3次达一个月以上。,9.性心理障碍,性心理障碍临床上包括三种类型：性身份障碍：如易性症。性偏好障碍：如恋物症，异装症，露阴症，窥阴症，摩擦症，性施虐与性受虐症。性指向障碍：如同性恋。,10.居丧障碍,主诉:患者感到丧失不可承受沉浸在失去亲人的痛苦之中丧失也可引起躯体症状,居丧障碍诊断要点：,正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀睡眠障碍兴趣缺失自责自罪焦虑不安患者还可能日常行为和社会交往的退缩很难考虑将来,居丧障碍鉴别诊断：,如果丧亲2个月之后仍然表现抑郁 的全部症状，应考虑抑郁症的诊断。不适当的自罪及无用感与失去亲人 无关。类似抑郁症的症状并不预示抑郁症。,第三单元 常见人格障碍的特点,一、学习目标：了解常见人格障碍的特点识别人格障碍,二、工作程序：, 学习ICD10指出人格障碍有三个要素 早年开始，于童年或少年起病； 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢 固和持久的适应不良； 对病人带来痛苦或贻害周围。 按CCMD，识别人格障碍及其分类人格障碍： 指人格障碍明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。,人格障碍 症状标准,个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项： 认知的异常偏离； 情感的异常偏离； 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离； 人际关系的异常偏离。,人格障碍,严重标准 特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人感到痛苦或社会适应不良。病程标准 开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。分裂性人格障碍：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。反社会性人格障碍：主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。冲动性人格障碍：以情感爆发，伴明显行为冲动为特征。,表演性（癔症性）人格障碍：以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。强迫性人格障碍：以过分的谨小慎微、严格要求与完善主义，及内心的不安全感为特征。焦虑性人格障碍：以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征。依赖性人格障碍：以过分依赖为特征其他或待分类的人格障碍自恋性人格障碍等。,第二节 识别病因,第一单元 生物学因素,工作程序咨询或检查求助者是否有躯体疾病。对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。考虑性别因素对心理行为问题形成的影响。常见躯体疾病所致的心理行为异常感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病、内分泌系统疾病、代谢疾病、手术后精神障碍，艾滋所致心理异常、癌症、中风等,第二单元 社会性因素,生活事件人际关系生活方式生存环境社会支持系统社会文化,第三单元 心理/认知因素,错误认知或错误观念对现实问题有无误解或错误评价新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆反逻辑性思维和不良的归因倾向经验系统中存在的不利因素价值观的偏离心理发育停滞,一般情况 求助者：某女、38岁，初中，公司职员，离异。求助者自述： 3年前开始害怕上班，回避与上司或比她优秀的人交往，只要有这些人在场就会出汗、发抖，工作和生活受到明显影响，近一年加重，感到非常痛苦。求助者自幼家贫，母亲很霸道。父亲去世后，家里经常需借钱度日，每一次借钱她都感到特别的自卑，总是偷偷地掉眼泪。26 岁结婚，一年后，由于婆媳关系紧张而离婚。之后作保管员工作。三年前，她的一位同事因为开错了发货单被领导开除，从此，她就心里一直很害怕，怕自己也会象这同事一样被开除，所以做事非常