最新食管胃底静脉曲张出血防治指南

2015 最新肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南,襄阳市中心医院消化一科,2015 年 10 月 24 日在北京召开的中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上，发布了最新一版的肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年,本指南更新要点,1.食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断 旧版指南：建议 48 小时内进行胃镜检查，且胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法 新版指南：建议 12-24 小时之内行胃镜检查；除了胃镜外，B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面有辅助价值,本指南更新要点,2. 胃镜检查 旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次 新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜,本指南更新要点,3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗 新旧指南均推荐短期应用抗菌药物 旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物 新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物,本指南更新要点,3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（2）旧版指南：推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗 新版指南：仅推荐 PPI（3）新版指南新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性,本指南更新要点,4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性 受体阻滞剂 新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用（2）旧版：对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐 新版：明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯,本指南更新要点,4. 食管静脉曲张出血一级预防（3）新增如何根据 LDRf分型选择治疗时机的内容（4）明确规定： 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防 不推荐 EVL 联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防,本指南更新要点,5. 食管静脉曲张出血的二级预防（1）关于二级预防的时机： 旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始 新版：将时间改为 5 天后（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂。,本指南更新要点,6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望,本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（见下表）,我国的分型LDRf分型,L：Location 位置 D：Diameter 直径 Rf：Risk factor 出血风险内镜诊断统一表示方法为： LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2 注：第一个 X 为脏器的英文首字母，第二个 x 为该器官的哪一段，D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数,我国的分型LDRf分型,（1）Location Le：表示曲张静脉位于食管 Les：表示曲张静脉位于食管上段 Lem：表示曲张静脉位于食管中段 Lei：表示曲张静脉位于食管下段 Le，g： 食管静脉曲张与胃静脉曲张相通,我国的分型LDRf分型,Lg：表现静脉曲张位于胃部Lgf：表示曲张静脉位于胃底Lemi，gf：表示曲张静脉位于食管中下段，同时延伸到胃底Lei，gf：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸到胃底,我国的分型LDRf分型,Le，Lg：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独立 Le，g，Lg：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在,我国的分型LDRf分型,（2）Diameter （0.3-5.0）D0.3表示曲张静脉最大直径小于等于号 0.3cmD1.0表示曲张静脉最大直径在 0.3-1.0cm之间D1.5表示曲张静脉最大直径在1.1-1.5cm之间D2.0表示曲张静脉最大直径在1.6-2.0cm之间 D5.0表示曲张静脉最大直径在4.6-5.0cm之间,我国的分型LDRf分型,（3） Risk factor 出血风险评估Rf0：表示红色征（-），未见糜烂、血栓及活动性出血Rf1：表示红色征（+）或肝静脉压力梯度大于12mmHg，未见糜烂、血栓及活动性出血Rf2：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素,基本概念推荐意见,推荐意见1：EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次 EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）1.EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头,基本概念推荐意见,推荐意见2： EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）,基本概念推荐意见,推荐意见3： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1） 无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1） 轻度静脉曲张每年1次胃镜（C1） 失代偿期肝硬化患者0.5-1年1次胃镜（C1）,基本概念推荐意见,推荐意见4：有条件的医院可进行HVPG检测：HVPG5mmHg存在门脉高压HVPG10mmHg可发生静脉曲张HVPG12mmHg可发生EVBHVPG20mmHg提示预后不良（A1）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见1：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级预防（B，1）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见2：轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）出血风险不大时，不推荐使用非选择性 受体阻滞剂（B，2）对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见3：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用非选择性 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）出血风险不大者，首选非选择性 受体阻滞剂，对非选择性 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见4：普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降 10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见5：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防（B，2）不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见6：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（A，2）不推荐 EVL 联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见7：推荐非选择性 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见8：根据 LDRf 分型进行治疗时机选择：Rf 0, D 0.5：（一级预防）不治疗，每年 1 次胃镜检查D 1.0：择期 EVL，或每半年 1 次内镜检查（B，1）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,推荐意见8：根据 LDRf 分型进行治疗时机选择：D 1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS）+ 贲门部组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C，2）Rf 1，3 个月内进行治疗,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,推荐意见1：急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程3-5天（A1）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,推荐意见2：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A，1）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,推荐意见3：PPI 可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,推荐意见4：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 小时（A，1）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,推荐意见5：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或 TIPS 治疗（B，1）推荐意见6：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 /TIPS 治疗的挽救治疗方法（B，1）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,推荐意见7：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（B，2）推荐意见8：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）,食管静脉曲张出血的二级预防,二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 5 天后开始二级预防治疗食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化 Child-Pugh C 级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（直径 20 mm）为再出血的高危因素。HVPG18 mmHg 可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标,食管静脉曲张出血的二级预防,推荐意见1：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性 受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）推荐意见2：对于已接受非选择性 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用 5- 单硝酸异酸梨酯（B，2）,食管静脉曲张出血的二级预防,推荐意见3：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）推荐意见4：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁（B，1）,食管静脉曲张出血的二级预防,推荐意见5： 肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性受体阻滞剂（B，1）,特殊静脉曲张的处理,1. 孤立胃静脉曲张（Lg 型）针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的一二级预防,特殊静脉曲张的处理,2. Leg 型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。3. 少见部位静脉曲张 如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。,特殊静脉曲张的处理,推荐意见1：内镜下组织胶注射比非选择性 受体阻滞剂一级预防 Lg