麻精药品管理与使用

麻精药品管理与使用,（一）麻醉药品和精神药品概念,“麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。” -麻醉药品管理办法 1987，已失效）“精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。” -精神药品管理办法 1988；已失效,麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、外用药品和非处方药的标签，必须印有规定的标志。,二、麻醉药品、精神药品相关法规,麻醉药品、精神药品相关法规,）,麻醉药品、精神药品相关法规,三、使 用 管 理,麻精药品购用印鉴卡,条例第三十六条规定：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。,取得印鉴卡应当具备下列条件,条例第三十七条规定：医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件：1、有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；2、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；3、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。印鉴卡有效期3年,申办印鉴卡,我市医疗机构申办麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡需要提交下列资料：1、印鉴卡申请表；2、医疗机构执业许可证正、副本原件与复印件； 要点：印鉴卡有效期三年，期间换法人等要进行更改3、麻醉药品和第一类精神药品管理组织人员名单与工作职责； 要点：管理组织、人员、岗位职责4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况说明和管理制度； 要点：管理制度；保管设施-5、具备麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单与签名式样、医师执业证书和培训考核合格证原件与复印件； 要点：培训考核合格，今后五年一周期6、具备麻醉药品和第一类精神药品处方调剂资格的药学人员名单与签名式样、药师以上职称证书和培训考核合格证原件与复印件； 要点：药士不能调剂麻醉药品达到了上述条件后，医疗机构才可取得麻精药品使用资格,麻精药品使用管理,五专管理专用处方保存3年。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。,开具处方的要求,使用专用处方医师不得为自己开具麻、精一处方；按照麻、精神药品临床应用指导原则开具处方；门急诊长期使用麻精一的特殊患者，首诊医师应亲自诊查，建立病历，签署知情同意书，留存相关资料；长期使用麻、精一的特殊患者，每3个月复诊或随诊。, 使用专用处方,麻醉药品和精神药品管理条例： 第四十条执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，, 使用专用处方,处方管理办法附件一：4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,医师不得为自己开具麻、精一处方,执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。 麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条,按照麻、精药品临床应用指导原则 开具处方,处方管理办法第二十条 ：医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。, 长期使用麻、精一的特殊患者建立病历,处方管理办法第二十一条 ：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效 身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。,长期慢性疼痛患者每3个月复诊,医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 处方管理办法第二十七条,盐酸二氢埃托啡：为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用(看服到口）盐酸哌替啶：为一次常用量，仅限于医疗机构内使用 -第二十六条哌醋甲酯：治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日量。,单张处方的最大用量,（3）住院患者,为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 处方管理办法第二十五条,（4）特别管制的麻醉药品,需要特别加强管制的麻醉药品!二氢埃托啡：一次用量，限于二级以 上医院内使用；2、盐酸哌替啶：一次用量，仅限于医疗 机构内使用。,除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 处方管理办法,药师调配权的取得,经培训考核后取得 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 处方管理办法第十一条：,药师调配权的取得,经培训考核后取得 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 处方管理办法第十一条：,医疗机构使用麻精药品文件,麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 癌症疼痛诊疗规范,麻醉药品临床应用指导原则,规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。,药物治疗疼痛的基本原则：,1. 选择适当的药物和剂量。 2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,麻醉药品临床应用指导原则,3. 制定适当的给药时间。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。,麻醉药品临床应用指导原则,4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,麻醉药品临床应用指导原则,5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,麻醉药品临床应用指导原则,6. 辅助用药。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。,WHO癌疼三阶梯治疗的基本原则,(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。 (二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表; 中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。 三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。 (三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。 (四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。 (五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,癌症疼痛诊疗规范,（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,癌症疼痛诊疗规范,（二）癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。,癌痛评估,癌症疼痛评估应当遵循以下原则常规评估原则。入院后8小时内完成 量化评估原则。重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。全面评估原则。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估 动态评估原则。,癌痛评估方法,癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。,癌痛评估方法,数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,癌痛评估方法,.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表,癌痛评估方法,3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,癌痛治疗,癌痛的治疗方法包括：1.病因治疗。抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等。2.药物止痛治疗。原则：WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南 ；药物选择：详解。3.非药物治疗。介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。,药物止痛治疗,非甾体类抗炎药物 阿片类药物 辅助用药,非甾体类抗炎药,是癌痛治疗的基本药物，常用于缓解轻度疼痛。常用包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等 天花板效应：使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药 。,阿片类药物,阿片类药物，是中、重度疼痛治疗的首选药物。短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药。 初始剂量滴定；维持用药；不良反应防治,初始剂量滴定,使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量，次日总固定量分6次口服。次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。,剂量滴定增加幅度,表1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度710 50%100%46 25%5023 25,维持用药,在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。,阿片类药物之间的剂量换算,阿片类药物剂量换算表药物 非胃肠给药 口服 等效剂量吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服=1:3可待因130mg 200mg 非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 羟考酮10mg 吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量,减少或停用阿片类药物,如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,辅助用药,辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。,辅助用药,抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡