基层心脑血管疾病防治策略

基层心脑血管疾病防治策略,卒中5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染2.8m,其他15.6m,HIV/AIDS2.8m,疟疾1.2m,结核1.6m,腹泻1.8m,围产期2.5m,慢性阻塞性肺疾病2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心脑疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心脑血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,我国心血管疾病防治现状,中国心血管病报告2005,高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟、运动少、饮食结构不合理等，是引起心脑血管病发病率和死亡率快速攀升的根源。 我国现有高血压患者1.6亿、血脂异常患者1.6亿、糖尿病患者2000多万、超重者两亿、肥胖者6000万、吸烟者3.5亿。这是心脑血管疾病的巨大后备军 所以开展心脑血管病人群防治已刻不容缓。,动脉粥样硬化是心脑血管病的病理基础,危险因素,心梗,重塑,终末期病变,死亡,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,动脉粥样硬化,心肌缺血（心绞痛）,心衰,心 血 管 事 件 链,高脂血症 肥胖高 血 压 吸烟,糖 尿 病,危险因素的预防,心肌梗死急性期,心衰,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,心血管疾病的预防和治疗现状,心肌缺血,心梗后,危险因素的控制,初级预防,防发病,防事件,防后果,防复发,防心衰,四个基石,四个基石四个达标,四抗：抗血小板 抗缺血抗危险因素 抗凝,缩小心梗面积：溶栓治疗，防并发症,A.B.C.D.E 二级预防,1.ACE-I&ARB2.受体阻滞3.洋地黄药物4.利尿剂5.抗醛固酮药,一级预防,预防为主构筑动脉粥样硬化的防线,防危险因素：心血管疾病初级预防和危险因素的一级预防，倡导健康生活习惯。防发病：已有危险因素个体，坚持治疗性生活方式改变防事件：预防致残致命的心血管事件。主要是稳定斑块和强化抗栓防栓防后果：AMI溶栓和血管重建防复发：二级预防。治疗性生活方式改变药物干预ABCDE A: Aspirin, ACEI; （长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂） B:-Blocker, Bood pressure lowering; （-受体阻滞剂和控制血压） C: Cholesterol lowering, Cigarettes quitting; (降低胆固醇和戒烟） D: Diabetes control; Diet; (控制饮食和治疗糖尿病) E: Exercises, Education. (教育和体育锻炼),经济负担沉重 直接费用：近400亿元 间接费用：500亿元,心脑血管疾病高危人群,1、 机关干部、企事业领导、知识分子等 由于他们每天压力过大，精 神紧张，导致人体神经失调，新陈代谢发生紊乱；主要器官功能失去平衡，易造成动脉硬化，从而引起冠心病和脑血栓。2、 烟酒过度、生活无规律者 他们较易造成血管痉挛，血流不畅，往往过早患心脑血管疾病。3、 肥胖及饮食不科学者 他们往往营养过剩，使血液中的胆固醇含量过高。4、 40岁以上者 尤其是有头晕目眩、心慌气短、记忆力衰退、四肢麻木、听力和视力下降等症状的中老年朋友。,冠心病心绞痛药物治疗的目的为终止和预防心绞痛发作。冠状动脉固定狭窄和心肌耗氧量增加为主要原因引发的心绞痛，治疗以减少心肌耗氧量为主；冠状动脉痉挛基础上发生的心绞痛，治疗则以增加冠脉血流量为主。,增加心肌血流量。包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，减慢心率而延长舒张时间使冠状动脉灌注时间增加。,减低心肌耗氧量。包括减低心肌收缩力，降低心率，降低收缩的前后负荷。,药物治疗的途径,1、硝酸酯类药：有效缓解心绞痛，但由于气味难闻、用量不当出现头痛、面红、血压下降、心悸等不适症状。2、长期服用耐药性，3、扩管作用强力烈，导致冠脉老化4、再传统活血化瘀药，以化瘀为主，不能修复血管内皮，不保护血管,心 绞 痛 治 疗 现 状,原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化； 一、一般治疗： 1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟 等； 2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。,二、中止发作： 1、立即休息： 2、药物治疗： 含化硝酸甘油（0.30.6mg），12min起效，持续约1530min; 含化消心痛（510mg），25min起效，持续约23h； 变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（1020mg）。,三.缓解期治疗： 1.硝酸脂类： 作用机制：扩张静脉回心血量前负荷； 扩张冠脉，促进侧支循环形成。 剂型： 硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴； 消心痛：10mg,tid,po。 长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇 副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。,2、受体阻滞剂： 作用机制：HR,心肌收缩力心肌耗氧; 剂型： 非选择性阻滞剂：普奈洛尔 1040mg,tid,po; 选择性1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔； 副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。,3、钙通道阻滞剂： 作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使 冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血； 全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量； 抑制心肌收缩力。 剂型： 硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。 副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使 心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。,4.联合用药： 硝酸酯类可与受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用； 受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。 用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。,5、阿司匹林：抗血小板聚集。 6、肝素：抗凝治疗，尤其适用于不稳定型心绞痛 的治疗。 7、其他药物：改善微循环低分子右旋糖酐； 8、中药治疗：复方丹参片、通心络、脑心清、速效救心丸等。,四、介入性治疗：经皮腔内冠状动脉成形术 ( PTCA ) 五、外科手术治疗：主动脉冠状动脉旁路移植 手术（CABG）,缺血性（6070%）,脑栓塞,脑出血,短暂型缺血性脑卒中,脑梗塞,脑血栓,出血性（3040%）,蛛网膜下腔出血,2.脑血管病分类,1.短暂性缺血性脑卒中（TIA）（1）概况 由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。,（2）治疗方法溶栓治疗静脉溶栓：rtPA溶栓、尿激酶 （UK）静脉溶栓、链激酶以及其它溶栓药物。动脉溶栓。抗血小板治疗抗凝治疗降纤治疗安克洛酶（Ancrod）、巴曲酶以及降纤酶抗容和抗张血管治疗外科手术和血管内介入治疗,（3）预后及预防 一次短暂性缺血性脑卒中（TIA）而言，可完全恢复正常；但对频繁的TIA如不积极适当治疗而任其自然发展，约1/3病人在数年内将发展为完全性脑梗死（颈动脉系统TIA的发作频率比椎基底动脉系统TIA低，但发生脑梗死的机会却较高）。1/3病人经历长期、反复发作后可导致严重的脑功能损害，另1/3病人可能出现自然缓解。,2.脑血栓（1）概况,指在颅内、外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上，由于血流缓慢、血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓，导致血管发生闭塞的一种脑血管病。分期：急性期（15天），恢复期（半年），后遗症期（半年后）,（2）病因,动脉粥样硬化，(血小板，在血压下降，血流缓慢，血流量减少，血管痉挛等）；非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，震后细胞增多症和头颈部外伤等。,（3）治疗方法,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。 恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。,（3）治疗方法,急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。 恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。,3.脑栓塞（1）概况,脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至23分钟达到高峰。,脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至23分钟达到高峰。,（2）脑栓塞病程与预后 与病人年龄栓子大小和数量及心血管系统功能状况有关。轻者几天后症状减轻并逐渐恢复，如起病后症状继续发展瘫痪加重或昏迷较深者预后不良多死与脑疝心肺梗塞或心力衰竭。 治疗：治疗原发病，防止在发生栓塞，其他治疗基本同脑血栓。,4.脑出血（1）概况,脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%20%. 分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。,脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%20%. 分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。,（2）症状,10%,亮核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三篇症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，病变对侧通向偏盲）。丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍。,脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语。,亮核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三篇症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，病变对侧通向偏盲）。丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍。,70%,10%,脑干出血：剧烈的头痛，头晕，呕吐，复视，言语不清，迅速进入昏迷且较深，交叉性瘫痪；对侧肢体偏瘫，动眼神经瘫痪。,10%,小脑出血脑室出血,（3）治疗方法,急性期：安静卧床，尽量少搬动。保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。调整血压。用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。防治肺部感染和褥疮。外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼语言训练，控制血压治疗。,（3）治疗方法,急性期：安静卧床，尽量少搬动。保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。调整血压。用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。防治肺部感染和褥疮。外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼语言训练，控制血压治疗。,5.蛛网膜下腔出血（1）概况,出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。 原发性蛛网膜下腔出血：是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。 继发性蛛网膜下腔出血：是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。,（2）治疗方法,绝对卧床休息，时间一般不少于1个月。控制血压，但不能降得太低，以防脑供血不足，选用钙拮抗剂，如心痛定、尼莫地平等药物。减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇250毫升加地塞米松10毫克。止血剂的应用，6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，也可以安络血、止血敏、维生素K等药物治疗。腰穿放脑脊液治疗，当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,三、中风病的中医诊疗,凡脑脉瘀阻或血溢脑脉之外可形成本病,正气虚弱，内伤积损,情志过极，化火生风,饮食不节，痰浊内生,1.病因病机,病因病机示意图,内伤积损（年老久病）,脾失健运（饮食不节）,劳倦内伤（烦劳过度）,情志过极,阳气升张阳升风动,聚湿成痰痰热互结,风气痰火血瘀相上互煽逆结,横窜经络蒙蔽清窍,中风,病因病机示意图,阴阳失调,气血逆乱、上犯于脑,突然晕仆,半身不遂,口舌歪斜,语言謇涩或不语,偏身麻木,发病年龄：多见于中老年人,发病季节：四季皆可，以冬春两季为多见,心脑血管疾病,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防,可防!,美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,复方丹参片,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,健康的生活方式,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！,传统中医药对现代医学的挑战,提高心脑血管病药物治疗效果的新思路,标本兼治。心脑同治。恢复心脑功能。预防、治疗、康复三结合。,血瘀证是心脑血管疾病的病理基础,BSS, Xue Yu Zheng Oketsu Syndrome Eohyul(血流不畅，血液淤滞的一种证候）,具有中国传统医学特色的一种综合征诊断国际传统医学界认同涉及病种多,临床实践指导意义大,多种病可归入血瘀证范畴(1)Many kinds of modern diseases and/or their clinical manifestations could be diagnosed within BSS category,心血管系统：冠心病心绞痛，急性心肌梗死，风湿性心脏病，心力衰竭，各类脉管炎等神经精神系统：脑中风，脑外伤，慢性头痛，震颤麻痹，周围神经疾病，精神分裂症血液系统疾病：真性红细胞增多症，紫癜，再障，弥漫性血管内凝血，高粘血症等消化系统：溃疡病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纤维化呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病，高原反应等泌尿系统：急慢性肾炎，血尿等免疫系统：硬皮病，红斑狼疮，类风湿性关节炎，荨麻疹，血管神经性水肿等,主要依据,生物流变学特点（血管流变学及血液流变学所见）宏观生物流变学（血液粘度，血浆粘度，血管壁应力，微血管应力）微观生物流变学（红细胞聚集性及变形能力，红细胞血小板表面电荷水平；血细胞性状、粘附性及变形性；血浆蛋白含量，凝血因子，细胞膜功能，神经介质，免疫因子，血栓素等水平）,真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、DIC、甲亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDS、部分感染等,失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤等,血瘀证的现代分类BSS modern classification,血瘀证实验室所见Laboratory findings for BSS diagnosis, Microcirculation disturbance 微循环失调 Abnormal hemorheology 血流变学异常 Hemodynamic changes 血流动力学异常 Platelet hyperaggregation 血小板聚集性增高 Cerebro-vascular thrombosis or embolism 脑血管梗塞 Ultrastructural blood-stasis by Echo, angiography or CT/MRI examination 超声、血管造影或CT/MRI所见超微结构血瘀征象,活血化瘀药,即美国医药学界习称之ABC药Activating Blood Circulation HerbsPromoting Blood Circulation to Remove Blood-stasis,复方丹参片因其适应症广泛、适用人群广泛、处方量最多而被称为：,活血化瘀第一药,丹参为君药，主归心经养血和血，化瘀宁心现代药理学研究：提高冠状动脉血流量提高脑部动脉血流量保护神经细胞,三七为臣药，甘、微苦，温。入肝、胃经，止血，散瘀，消肿，定痛现代药理研究：降低心肌耗氧量降低血脂血压 改善脑部血循环,冰片为佐使药，通诸窍，散郁火，消肿止痛现代药理研究：增加血脑屏障的通透性，促使其他药物通过血脑屏障进入脑组织。,丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮A的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理,复方丹参片第一品牌：白云山,丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮A的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理,临床反馈的信息,对心血管疾病疗效显著，对脑血管疾病：如中风、脑动脉硬化等也有较好的疗效,老药新用,复方丹参片对Alzheimers(老年期痴呆症)影响,老年期痴呆症（发病率仅次于心脑血管疾病和癌症）,1. 阿尔茨海默病 ( Alzheimers Disease, AD )2. 血管性痴呆 ( Vascular dementia, VD ) 以上两种占老年期痴呆的90%3. 混合型痴呆4. 其他痴呆,资料来源：郑筱萸、任德权主编.中药新药临床研究指导原则 2002;91-99,结 论,1.对化学药物致小鼠记忆障碍有明显的改善2.对IBO致大鼠AD模型空间认知障碍有明显的改善3.其抗老年痴呆疗效并不低于石杉碱甲,复方丹参片与滴丸的比较,（摘自：2008年8月2日，首届“中国药物产业科技创新高峰论坛”李连达院士报告,三、药物经济学比较,（摘自：2008年8月2日，首届“中国药物产业科技创新高峰论坛”李连达院士报告,脉络损伤是心脑血管疾病的病理特征,通心络胶囊改善血管内皮功能，有效降低心脑血管病发生率通心络胶囊稳定易损斑块，有效减少心脑血管事件通心络胶囊有效防治冠心病通心络胶囊有效防治缺血性脑血管病,通心络胶囊的防治作用,防治冠心病 保护内皮+抑制动脉硬化、稳定斑块+冠心病（用于无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死的治疗）防治缺血性脑血管病 保护内皮+抑制动脉硬化、稳定斑块+缺血性脑血管病（用于脑梗死、短暂性脑缺血发作、慢性脑供血不足、椎-基底动脉供血不足的治疗）,通心络胶囊对动脉粥样硬化的作用,通心络胶囊 稳定易损斑块， 有效减少心血管事件,通心络胶囊 改善血管内皮功能， 有效降低心血管病发生率,内皮功能紊乱是血管病变发生的始动因素,心衰,高胆固醇血症,高血压,糖尿病,吸烟,氧化应激,内皮功能紊乱,心衰,通心络临床应用,高危预防：适用于高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟等血管病变高危患者预防。 已病治疗：冠心病心绞痛（各种类型）、急性心肌梗死微血管及心肌保护。 既病防变：阻断病理演变过程防止急性心梗后心室重构防止脑梗死后血管性痴呆降低心脑血管事件发生,治 疗 量 4粒,通心络胶囊用于心血管病治疗的正常用量是：治疗冠心病心绞痛等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次；用于急性心梗后恢复期的治疗，一次4粒，一日3次，至少连用6个月以