医疗安全不良事件管理分析

,2015年上半年医疗安全（不良）事件管理的质控分析,昭通市第二人民医院医疗质量与安全管理委员会夏维鹏,为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，医院按照卫生部二级综合医院评审标准细则（2012年版）要求，于2013年5月制定了医疗安全不良事件主动报告制度，制定了激励机制，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，大大提高了我院医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性。现将2015年上半年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以保障医疗安全，防范医疗事故、不断提高医疗质量。,2013年5月制定医疗安全不良事件管理制度及流程,医疗安全（不良）事件管理的意义,2008年患者安全目标 1.严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性 2.提高用药安全 3.完善在特殊情况下医护的有效沟通，正确执行医嘱 4.建立临床实验室“危急值”报告制度 5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7.防范与减少患者跌倒事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10.鼓励患者参与医疗安全,支持,告警建议,医院质量管理委员会,医疗安全（不良）事件上报系统,医技人员,护理人员,后勤人员,行政人员,反馈信息,提交报告,昭通市第二人民医院医疗安全不良事件上报系统组织关系图,患者和家属,医务科,反馈信息,提交报告,药械人员,近年我院不良事件上报例数,一、总体情况,2015年上半年共报告医疗安全（不良）事件37例，主要以、级为主，没有造成严重不良后果事件。其中1月5例，2月4例，3月8例，4月6例，5月5例，6月9例。,2015年上半年医疗安全（不良）事件月度分布图,1、2015年上半年医疗安全（不良）事件分级分布图,2、 医疗安全不良事件部门分布,其中事件发生主要以内科、急诊科、外科、药械科为主共37例；职能部门汇总医务科4例、护理部11例、感控办2例、药械科12例、总务科1例、输血科3例。,2015年上半年医疗安全不良事件发生部门分布图,3、2015年上半年医疗安全不良事件发生场所分布图,住院部56.62%,门诊3.3%,后勤部门24.27%,医技部门1.1%,急诊科6.7%,4、2015年上半年医疗安全不良事件类别构成,主要以医疗不良事件、护理不良事件、职业暴露及感染相关不良事件、药物相关不良事件为主。,2015年上半年医疗安全不良事件构成图,设施不良事件0.027%,医疗不良事件18.91%,药品、器械不良事件32.43%,感染相关不良事件16.21%,护理不良事件29.72%,二、 2015年上半年医疗安全不良事件存在问题,存在问题,医护,信息科,全院职工,认识不到位,信息化建设不完善,规章制度和操作流程落实不到位,专业技术水平不高,医护沟通不到位,医疗安全不良事件管理存在问题,医院与职能部门,监管力度不够，没有进行分析总结,三、鱼骨图原因分析,概念不清，不知哪些该上报,奖励制度落实不到位,委员会管理不到位,四、整改措施,加强培训和宣传教育，提高全院职工的认识水平和知晓率。,进一步修订完善相应的规章制度及操作流程，并加大落实力度。充分利用PDCA工具持续整改，进入良性的螺旋式循环,01,02,强化职能部门的监督检查力度，有效提高我院医疗安全（不良）事件的上报数，在此基础上进行系统的汇总、分析，认真查找安全隐患。,03,Check阶段,职能部门定期或不定期（每月至少一次）对医疗安全不良事件管理进行督查，发现问题及时整改。加强规范管理：如填写内容完整、规范、时间节点准确、签名清晰可变，杜绝漏项、漏报、漏登现象。临床医师对所有医疗安全不良事件处置均及时记录及效果评价，记录内容完整。对工作人员进行医疗安全不良事件报告处理流程、项目及范围进行随机抽查，抽查结果纳入激励机制。,Action阶段,医疗安全不良事件管理较前得到明显改善；加强对医疗安全不良事件报告制度学习，重点在加强流程、项目