神经阻滞与术后镇痛课件

区域神经阻滞术后镇痛术后疼痛

术后疼痛属于急性创伤性疼痛,特别是术后早期的疼痛是围术期病人的最大痛苦.

术后疼痛的影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素术后镇痛

临床麻醉中,术后镇痛已经成为不可分割的一部分,是提高病人术后生活质量的重要环节.也是手术后麻醉的延续.镇痛原则、目的、方法原则确定伤害性刺激的来源和强度要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之间的潜在联系维持有效的的镇痛水平用药个体化目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院口服静脉肌肉注射皮下注射给药硬膜外患者自控镇痛(PCA)连续神经阻滞镇痛物理及电疗法方法区域神经阻滞优点1.区域神经阻滞麻醉为日间手术病人提供换算的疼痛管理2.术后麻醉药物使用最小化3.缩短住院时间4.增加病人满意度5.减少费用6.超声引导下安全性不断提高，定位更准确，麻醉药物使用更少。神经阻滞的概念

直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。神经阻滞疗法的禁忌症1.不合作者，包括精神失常者。2.穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。3.出血倾向或正在进行抗凝治疗者。4.局麻药过敏者。抗凝治疗患者的区域神经阻滞神经阻滞的操作原则操作中应取得患者的合作摆放患者于理想的体位严格执行无茵操作神经阻滞的并发症1、

出血、血肿；2、

邻近邻近器官损伤如气胸、血气胸、神经损伤极其神经炎；3、局麻药中毒：4、神经炎；5、

过敏反应；6、

感染；7、

空气栓塞；8、

穿刺针、导管破损、折断、残留；传统神经阻滞方法局部解剖的体表标志、动脉搏动针刺感觉异常神经刺激器探查定位技术存在的问题方法的盲目性严重并发症(血管内局麻药注射)神经鞘存在纤维隔，妨碍了局麻药的扩散个体解剖学上的变异如何解决这些问题？寻找一种全新的神经阻滞超声引导技术颈丛

颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方包括枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经、膈神经臂丛臂丛由C5~T1的前支组成,加上C4和T2的细支。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和T1的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。运动支配区域外周神经肌肉功能腋神经三角肌肩关节水平臂的外展肌皮神经肱二头肌喙肱肌旋后位屈肘正中神经桡侧腕屈肌拇短屈肌第1-3指深屈肌桡侧腕的屈和外展前臂旋前（屈近节指间关节）屈和外展拇指，屈第1-3指（屈手指的远节指间关节）桡神经肱三头肌桡侧腕（短）伸肌指伸肌伸肘桡侧腕的伸和外展伸手和手的背屈指的伸和展开尺神经尺侧腕屈肌第4-5指深屈肌

尺侧位的腕部屈和外展屈第4-5指肌间沟法1肌间沟置管2锁骨上置管腋路法锁骨上法腰骶丛

腰丛行走于腰大肌和腰方肌间的筋膜鞘中。髂腹下神经（T12，L1）、髂腹沟神经（L1）和生殖股神经（L1，L2）是由腰丛的前支组成的。股外侧皮神经（L2，L3）、闭孔神经（L2-4）和股神经的发出更靠尾端。股神经伸延过髂腰肌的腹侧面，于腹股沟韧带下，穿过肌腔隙，约在股动脉外侧1-2厘米处发出它的分支。隐神经为其皮支，一直到达小腿下内侧。股外侧皮神经是纯粹的感觉神经。它在髂前上棘稍内侧通过，在腹股沟韧带下钻出，供应大腿外侧的皮肤。闭孔神经贴行于腰大肌的内侧缘，通过闭孔，在差不多是耻骨结节的后内侧钻出小骨盆，到达股内侧区：它支配膝上大腿的很小的区域。运动支配区域外周神经

肌肉

功能

股神经股四头肌屈髋，伸膝闭孔神经髋关节的股内收肌大腿内收胫神经股二头肌半膜肌半腱肌腓肠肌坶长屈肌趾长屈肌屈膝，小腿旋外屈膝伸大腿跖屈屈趾腓总神经（深支和浅支）胫前肌趾伸肌坶伸肌腓骨肌足的背屈和内翻外足背的伸、外翻和旋前股神经阻滞股神经置管坐骨神经阻滞

坐骨神经阻滞会引起大腿后面皮肤、股二头肌及其肌腱、臀的一部分、膝关节、膝以下整个小腿（除内侧面皮肤）的麻醉。根据手术部位的位置，有可能需要增加隐神经或股神经阻滞。坐骨神经源自腰骶丛（腰4至骶3），在两个肌肉平面之间通过坐骨大孔进入臀部。前平面由闭孔内肌和孖下肌形成，更为表浅的后平面由臀大肌组成。因位置较深，臀部的坐骨神经在超声图上不容易被识别出来。在臀下区之下，坐骨神经位置表浅，通常在体表之下5cm以内。借助C60/5-1探头，可获得坐骨神经的横断面观，骨性标记（如外侧的坐骨大转子和内侧坐骨结节）清晰可见坐骨神经通常显示为强回声椭圆形结构，位于臀大肌远端和股二头肌外侧的深部。坐骨神经常被边界清楚的、大概是包裹肌肉的筋膜所包裹。臀上入路臀下入路腘窝入路腹股沟区神经

髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经

髂腹股沟神经沿腰方肌前面和肾脏后面，经髂嵴内侧继续沿髂肌前面前行，当接近髂嵴前部时，穿腹横肌，接近于髂前上棘下侧稍前处，穿腹内斜肌进入腹股沟管，穿皮下环分布于大腿上部、阴囊/大阴唇皮肤。

其肌支亦支配腹内斜肌、腹横肌和腹外斜肌隐神经阻滞术【适应症】

⑴股内侧、小腿内侧感觉异常的诊断与治疗。

⑵内踝及足内侧缘、拇趾的皮肤疼痛、