规范病历书写新版1

规范医疗文书杜绝安全隐患,现代医院.医务部秦祖暄2012年8月,理论依据：,1、卫生部2010年1月颁发病历书写基本规范；2、医疗临床核心制度；3、2010年颁发的广东省病历书写与管理规范；4、中华人民共和国执业医师法；5、 2010年7月1日实施的中华人民共和国侵权责任法近期卫生局对我公司医院医政检查反馈意见。,重点和目的：,1、医疗文书质量控制的关键环节；2、临床医生容易出现的不规范行为和错误；3、与医疗安全密切相关的环节。4、提高医疗文书规范的认识。全国各类医疗纠纷中，或多或少总能发现医疗不足，也总能找到医疗文书的不足或者不规范。,医疗文书规范和质量依赖于：,医院制订统一和规范的标准；照片 001.jpg、照片 002.jpg各级医生按要求认真执行；一套行之有效的督查机制。,医疗文书的概念和内容,是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。 内容包括：病历处方、医嘱各项记录（病程、手术、会诊、抢救、交班）报告单各项护理记录知情同意书、通知书医学证明文件,医疗核心制度,一、首诊负责制度(广东省政府关于120相关政策)案例01.doc 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重患者抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度 十、医生交接班制度 十一、新技术准入制度 十二、病历书写和管理制度,有下列情况之一即为 丙级病历：,1、无入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。2、无医嘱单。3、一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。4、一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。5、主要疾病漏诊。,一.医疗文书的基本规则和要求,基本规则和要求之一： 书写者资历,医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用。一些重要文件需要上级医师审签。实习医生、试用期医生须经修改签名。注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉。进修人员：执业资格 注册 能力认可。,基本规则和要求之二： 完整性,病历记录内容：1.病人病情 2. 所进行的检查、诊断、治疗等每次记录应尽可能详细、具体病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“ / ”，不得空填,基本规则和要求之三： 客观性,客观记录：临床表现、特殊检查、抢救、治疗经过以及疾病诊断等。病人叙述的重要内容，没有得到客观证实，应该用“”标记。如：在外院行根治手术治疗，效果良好。病人没有反应的表现或没有检查的部位禁止凭主观猜想记录病人的症状和体征，或者推断、添加主观色彩。案例1.doc不得弄虚作假，有意隐瞒。审查、修改应保持原记录清晰可辩。,基本规则和要求之四： 及时性,入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成手术记录应在术后24小时内完成病历修改应在病人入院后72小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记“交班记录”、“转出记录”应在事前完成；“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成；主治医师首次查房记录应在48小时内完成；,基本规则和要求之五： 连续性(完整性),病人病情记录能完整反映病人病情变化和转归；无遗漏、无节外生枝；各项记录时间、病情等内容的相关联性好，如诊断、辅助检查、病程、手术记录、护理记录等等。各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。,基本规则和要求之六： 规范性,使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名按要求进行修改。各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。医嘱规范实例,二、各项医疗文书的质量控制要点,1. 门诊病历书写规则和要求,由于公司多家医院以门诊业务为主，近几年门诊病人产生的医疗纠纷和法律诉讼屡有发生，相当一部分纠纷反映门诊医生医疗质量意识和安全意识淡薄，所以门诊医疗文书的规范显得尤为重要。举例一二（早孕，手术知情同意书民营诊所）,基本原则和基本要求,门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后6小时内补记。举例。涂改病史无法鉴定医疗事故.doc,门诊初诊病历（一）,基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名须注明就诊日期和时间病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。,门诊初诊病历（二）,体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”复诊病人诊断不变可写：“诊断同前”新要求：35岁初诊病人要测量血压并记录。,门诊初诊病历(三),处理意见所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊,门诊复诊病历,只限于同一次患病的几次就诊过程重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前”体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”,急诊病人病历(一),一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录就诊时间应记录到时、分儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等,急诊病人病历(二),如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围,门诊病历常见问题,封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写）缺就诊日期、缺主诉病史叙述或/和体检过于简单诊断不规范甚至未写治疗措施不具体或不合理字迹潦草难辩，签名不正规,门诊病人注意事项,1、门诊病人如果病情复杂，应请上级医师会诊，仍然诊断不明尽可能收入院或转院治疗。2、三次就诊诊断有疑问，应组织科内会诊，并有记录。举例3、不要过度相信某一项辅助检查报告，应尽量详细询问病史，重点体检，全面分析。4、各级医师的诊疗观点尽量一致。,2.入院记录格式与要求,入院记录内容和要点（一）,一般项目：每格必填年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天地址:农村记录到村，城镇记录到街道最好记录联系方式如电话号码代述者应注明与病儿的关系,入院记录内容和要点（二）,主 诉三要素:主要症状（体征）、部位和时间简明精练：一般不超过20字不用诊断或检查结果代替主诉，恶性肿瘤病人可例外。应能产生第一诊断。,主诉注意事项：,太罗嗦，冗长。重点不突出或遗漏。如“咳嗽、咳痰三月”，实际几经确诊肺癌1年。没有时间或时间不具体。如：“转移性右下腹痛1天半”与现病史描述的时间或病史不一致。不规范用词。如“发现左侧卵巢3月，要求手术切除”,入院记录内容和要点（三）,现 病 史为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况。存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述现病史反映医生的临床经验、文字综合和逻辑能力。,入院记录内容和要点（四）,既 往 史5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一如：一例肾功能不全的病人既往史未提及有无高血压、糖尿病病史。,入院记录内容和要点（五）,个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者,入院记录内容和要点（六）,体 格 检 查按所印制栏目逐项填写，强调系统性阳性体征应详细描述，突出重点重要脏器按望、触、叩、听顺序记录特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充,体 格 检 查,特别强调体格检查的客观性：尽量按要求全面检查，没有检查的部位不要凭主观填写。案例2.doc,入院记录内容和要点（七）,实验室及器械检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果内容较多者按时间顺序或类型分类列出应注明所检查的医院和检查时间住院24小时后的检查不列入此范围,入院记录内容和要点（八）,病 史 摘 要对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容：1. 病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可2. 体检：原则上只记录阳性体征3. 特殊检查：能体现主要诊断的检查结果,入院记录内容和要点（九）,诊 断诊断是病历重要内容，是采取治疗措施的依据；诊断应全面、分清主次，按顺序（编号）排列：主要诊断次要诊断并发症伴发病诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型诊断名称规范，不要使用已经摒弃的概念。,诊断注意事项,主要诊断（本次病人入院的主要病症或要治疗的）不能遗漏，要列在首位。主要诊断尽量列出病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型。主要诊断尽量列出并发症、伴发病。次要诊断要求不遗漏。诊断例3.doc诊断的从属关系，应主次分明，同一系列的诊断，只是某疾病的并发病症，应该在该疾病的下一行、后退一格列出，多个并发病症可以逐行并列列出，开头与第一个并发疾病对齐诊断注意事项,诊断格式举例,初步诊断：1、冠心病 急性心肌梗死 心功能1级 2、2型糖尿病诊断例4.doc 糖尿病肾病 慢性肾功能不全（氮质血 症期） 3、脑梗塞后遗症,主 诉,现病史,既往史,体格检查,诊 断,时间、主要表现,诊断注意事项,初步诊断和入院诊断的区别：“初步诊断”适合入院时诊断依据尚不够充分，有待进一步诊查后确立的诊断，有自我保护作用。主诉已经明确的诊断，如“确诊胃癌6月”，就不要使用“初步诊断”， 只写“诊断” 或“入院诊断”。 未确诊入院者，或主要诊断不明确，可写“初步诊断”或“XX占位性质待排、XX癌？” ，如果住院期间已经明确诊断，应及时“确立诊断”或“最后诊断”。如入院诊断有误，应加“修正诊断” ，住院期间新增的诊断，应及时“补充诊断”。,病程记录,首次病程记录格式首次病程记录.doc病 程 记 录2.doc注意事项：1、多项诊断（包括多项治疗措施）的书写格式不需要各项另起一行，可以按顺序书写，有别于入院记录的诊断格式。2、随后的病程记录无需空行或另起一页。,另页书写的病程记录手术记录手术安全核查记录 三核对.jpg手术清点记录麻醉术前访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录出院（死亡）记录（小结）死亡病例讨论特殊病情及治疗记录会诊记录单病重（病危）护理记录,病历的排列顺序,住院病历排序.doc,病历书写的要点,记录及时性内容全面性，不能丢失重要内容；描述规范性，医学术语、量度单位等。描述客观性，不要添加主观因素和评论；如首次病程的“诊断明确，无需鉴别”。叙述的逻辑性，不要颠三倒四；诊断不规范或有遗漏老一辈专家字写得好，病历写得好，图画得好。,病历中容易出现的问题,1、不按规定另起一页书写；2、空行；3、不规范修改，或修改不签名；4、不能按时完成；5、上级医师不审签，或只签不审；6、电子病历粘贴时张冠李戴。,3.处方、医嘱书写要求和规定,概 述,处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方,处方书写基本要求,原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写用字规范、书写认真、清晰可辩项目齐全，没有缺项每张处方仅限1人，当日配方取药,处方权限,有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可处方权有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权实习医生、试用期医生无处方权药师无处方权及修改权，但有监督权,处方内容,前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断正文：处方的主要部分后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名,处方正文书写要求,药名：按中国药典、中国药品通用名使用规范，一般不用分子式代替单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒须写清规格、剂量用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次,处方常见书写缺陷,书写不认真，字迹潦草，禁止用代码年龄用“成”或“儿”代替，不具体药名不规范，所用商品名不明确没有注明规格和含量，只写X盒、X瓶用法不清楚签名不全面、不工整关于中英文混写。,医嘱规范,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由有处方权的医生开写，并由本人亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包合一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，日期格式为“月、日”，如“7、28”，一般情况下不需要注明年份，时间格式为24小时格式，如“13：05”。,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。4、每项医嘱要求左端顶格书写，一行内容写不完转下一行必须后退一格继续书写，若余下只剩计量和用法，则与末尾排齐写入下一行。,长期医嘱单,医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗。取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。,长期医嘱单,成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。重整医嘱：长期医嘱内容超过三页，其中停止医嘱项超过一半时需要重新进行整理。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱终末行的下方划一红线，在红线下一行医嘱内容栏内居中书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。,临时医嘱,医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。取消临时医嘱：医师用红笔在医嘱的第二字起始标注“取消”或者“D.C”字样， 并在“取消”字样后用红笔签名。,临时医嘱,书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行，检查名称不得使用不规范简写和中英文混写，如心电、血Rt。某些短期治疗可开出执行时间如鼻导管吸氧2小时（2L/分）。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。,处方和医嘱注意事项,用药等医嘱不要标注 Sig:临时医嘱和一次用量处方不要用 qd.区分 t.i.d 与 q 8 h 的意义。护理级别和病人饮食要适合病情，并及时调整。病人自备药品、治疗伴发疾病的药物要列入医嘱并注明（自备）。,H:广州现代医院病历、处方书写规范2009.doc,4、各项讨论记录,疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度为医疗核心制度内容,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室疑难病例讨论本，要求记录人及主持人的双签名。,术前讨论记录,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，或者致残、重要器官摘除及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等。主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室术前讨论本，要求记录人及主持人的双签名。,死亡讨论记录,死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。主持人对讨论进行综合、总结，主管医师整理讨论内容，记录归入病历保存和科室死亡病例讨论本，要求记录人及主持人的双签名 。,5、各项特殊记录,重点：手术记录、侵入性检查操作记录、会诊记录、抢救记录、交班记录要求：各项特殊记录应及时完成；应有具体时间、标题；侵入性检查操作记录应有病人体位、局部麻醉要说明麻醉药品名称、浓度、注射部位、总用计量等，操作过程，采取标本的量，操作过程病人反应等内容。术者签字。,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,特别强调手术经过的主要内容应包括：,1、体位2、消毒方法 （如有局部麻醉要说明麻醉药品名称、浓度、注射部位、总用计量等）3、切口及组织分层解剖,4、手术步骤，探查所见，病灶情况（部位、大小、形态、以及与周围组织关系等，必要时绘图表示），切除范围，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物品的种类、来源与规格，引流物名称及数量、放置部位，创口处理方式等；术中有予以特殊处理如气管切开，呼吸器的使用，或体外循环，除颤器的使用等均应作扼要说明。,5、如改变原手术计划，需阐明理由，并征求直系亲属的意见签字后执行。6、要记录术中出血量、输血量、输液量、切除肿块的大小、剖面所见情况，脓液（或渗液、血液）量，以及手术标本是否送病理；去向如何要加以说明。7、术中麻醉及麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果等。,8、缝合切口前清点手术器械和敷料。9、手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后签名负责。不能代签名。10、术中所使用的特殊置换物、如眼科晶体、耳科人工耳蜗、心脏起搏器、各种支架、疝气补片等器材，要将其名称、型号、产地、使用期限的说明等贴在病历上备查。,6、会诊制度,会诊制度是医疗核心制度之一；侵权责任法第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。 “当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转院治疗。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。,会诊制度,要求：会诊规范：“医嘱、会诊单、病程记录的三统一”院外会诊要按医师外出会诊管理暂行规定 （卫生部2005.4） 办理向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函 等手续。邀请境外医师手术应按照外国医师来华短期行医暂行管理办法（卫生部1992.10）的要求在当地卫生主管部门备案和签发许可证。,三、医疗知情同意书,签署医疗知情同意书的意义,医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实侵权责任法医疗事故处理条例执业医师法等法规的需要取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要是维护医务人员和医院正当权益的需要,医疗知情同意书的内容,病人和法定委托人的基本情况病人的诊断和病情拟实施的诊疗措施或拟告知的内容医疗过程中可能发生的危险其他情况说明双方签字，见证人签字，日期,医疗知情同意书类型（一）,大致有5种类型拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等擅做手术造成医疗事故赔偿15万元.doc医院未尽告知义务应承担责任.doc以征求意见为主者，如会诊同意书、转院同意书、特殊耗材或自费药品同意书、尸检同意书等,医疗知情同意书类型（二）,委托书：病人在无独立行为能力时（如昏迷、婴幼儿）可委托他人代理签署有关同意书单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等其他：如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等,经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据,侵权责任法第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。,未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，就是过错,侵权责任法规定，在诊疗活动中，医疗机构必须向患者履行告知义务、说明义务。在需要实施手术及特殊检查、特殊治疗时，医务人员必须及时地向患方说明医疗风险以及替代医疗方案等情况，并应取得患者或其近亲属的书面同意。 医疗机构不能举出书面证据证明其尽到了告知义务、说明义务，以及取得了患者或患方的同意，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。未尽到说明义务和患者受损害，成为判决医疗机构承担赔偿责任的法定依据。,四、医学证明文件,医学证明文件,疾病诊断证明、验伤证明书出生证明、死亡医学证明书休假证明特殊检查、治疗证明其他医学证明：体检证明书和各种医学鉴定报告书（包括病退病休、保外就医、职业健康、职业疾病、特种疾病、计划生育引产证明、不孕领养小孩证明、残疾证明、性侵犯验伤证明和产前诊断证明）,医学证明,医学证明文件是具有法律效力的重要医学文书。依法出具医学证明文件是法律赋予医疗机构及其执业医师的权力和义务。 不规范出具医学证明文件导致医患纠纷或投诉信访事件 。,医学证明的要求,医学证明文件必须由出具医师亲自诊查、调查，后方可出具，并在有关病历上留有相应诊疗记录。医生不得出具跨越本专业、本学科的证明。医学证明文件内容必须客观科学、真实可靠、书写规范并留有存根或登记备查。按规定需建立档案的，必须建立档案并按规定时限保存。 特殊医学证明文件如遇疑难病例，必须按规定程序和要求经过会诊、讨论、主审等程序作出初步意见，经医务科审核、分管院长（或上级有关主管部门）审批后方能出具。 医学证明文件格式必须为医院提供的规定格式、用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清楚、术语规范。,多科疾病、多科治疗的病人，应由主要疾病科室或最后诊疗科室的医生开具诊断证明，并将他科疾病一并列入诊断中。患者正在治疗期间，病情的诊断、转归尚不明了，应尽量在病情明确以后开出诊断证明。同一病人、同一疾病原则上本院只出具一次诊断证明，严格控制重开、补开、多开诊断证明现象。诊断证明的“处理意见”栏中只填写处理措施，无需过于精确和具体，如：建议休息，但无需具体天数；建议扩管抗凝治疗，无需具体到使用什么药；建议安装人工关节，无需注明人工关节的具体型号或者材料是国产还是进口。H:规范诊断证明.doc,五、病案管理,病案管理要点,住院部医护人员做好运行病历质量管理；病历质控人员做好出院病人病历的终末把关；病案室按要求做好归档病历的保存和管理；医务部做好病历质量监控工作；“病历管理委员会”对本院病历管理过程中存在的问题及时作出研究和改正措施。,病房病历管理制度,一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。 二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。,病房病历管理制度,四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案质量管理科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案管理科复印。 五、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务处。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案管理科封存。封存的病历由病案管理科保管。,病房病历管理制度,六、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页质控医师栏签字。控护士栏签字。 七、病房应在患者出院(或死亡)后24小时后将住院病历送病案管理科。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。,病房病历管理制度,八、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留病历资料: 未经许可不得将病历带离医院。 九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。,拒绝提供或隐匿伪造篡改销毁病历，推定医疗机构有过错,侵权责任法第六十一条规定，医疗机构及其医务人员对一些种类的客观病历资料有按照规定填写并妥善保管的义务；医疗机构有根据患者要求提供查阅、复制的义务。对于这些病历资料，首先，医疗机构必须要有，不能隐匿；其次，医疗