基本检查法

第二篇体 格 检 查,（physical examination）,体 格 检 查,是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温计、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断（physical diagnosis）。,体格检查常用的器具和物品,体格检查时注意事项-1,1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。,体格检查时注意事项-2,4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。,体格检查时注意事项-3,7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。,基本方法,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。,第一节 视 诊 inspection,第二节 触 诊 palpation,第三节 叩 诊 percussion,第四节 听 诊 auscultation,第五节 嗅 诊 smelling,基本概念 视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。视诊的适应范围很广，大体可分成三个方面： 一是全身状态的视诊，包括发育、营养、体型、意识、表情、体位、姿势、步态等有无异常； 二是局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和关节外形的异常； 三是特殊部位的视诊，如鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜。,通过视诊对某些疾病的诊断可提供有用的信息。 1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲亢等疾病。,2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十二指溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。,3、特殊体位反应某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并躯干向前倾斜以减轻心脏受压的症状；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以达到降低腹内压减轻疼痛。,4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神经系统疾病的诊断可提供一些可靠的线索。,5、有时仅靠视诊可发现某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息状态，充血性心衰的劳力性呼吸困难，严重感染的急性发热病容，严重循环衰竭的肢端发绀、发凉和出汗等。,触诊Palpation是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 触诊常用部位：手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感。,一、触诊方法,1、浅部触诊法,2、深部触诊法,（1）深部滑行触诊法,（2）双手触诊法,（3）深压触诊法,（4）冲击触诊法,二、触诊注意事项,浅触诊的方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。 浅触诊适用于体表浅在的病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。,腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要，通过浅触诊可了解腹部压痛，腹直肌紧张或痉挛强直的区域。 触诊方法：将右手手指拼扰，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，轻柔地进行滑动触摸，每检查一个部位手应提起并离开腹壁，有序的检查整个腹部。正常时腹肌柔软，如果腹肌强直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。,深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。 触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。,深部滑行触诊法：医生将并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块，作上下左右滑动触摸。该法常用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。,双手触诊法：医生左手掌置于被检查脏器或包块背后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，有助于右手触诊。用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。,深压触诊法：以拇指或并拢的23个手指逐渐深压以探测腹腔深部病变的部位，或确定压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点等。检查反跳痛时，即在压痛点深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否疼痛加剧或观察是否出现痛苦表情。,冲击触诊法：又称浮沉触诊法。将并拢的3个手指取7090角，置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔肿大脏器浮沉的感觉。此法仅用大量腹水患者肝脾及腹腔包块的触诊。,1、触诊前讲清触诊目的，消除病人紧张情绪；,2、医师手应温暖，手法轻柔，以免引起肌肉紧张；,3、病人采取适当体位；,4、触诊下腹部时，应瞩病人排尿、排便，以免误 认为包块；,5、触诊时应手脑并用，边检查边思索。,叩诊（percussion）,用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩 诊 方 法 根据叩诊的手法与目的不同可分为 与叩诊法两种，以间接叩诊法使用最广。,间接,直接,直接叩诊法 检查者用右手中间的3指掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，该法适用胸、腹部病变面积广泛或胸壁较厚的患者，如胸膜增厚、粘连或大量胸腔积液或腹水等。,Direct Percussion,间接叩诊法 检查者将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，不要与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩诊左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。 叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。 叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。 一个叩诊部位，每次只需连续叩击23下，不能连续不断，否则影响叩诊音的分辨。 叩击力量要均匀一致，便于判断叩诊音的变化与比较。 叩击力量的轻重视不同的检查部位、病变性质、范围和位置深浅而定。 轻叩法用于确定心、肝相对浊音界； 中度叩诊法用于确定心、肝的绝对浊音界； 重叩诊法用于距体表约7cm左右很深的病变部位。,Indirect percussion,叩诊注意事项,1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约57cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。,叩 诊 音 被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩诊时可产生的声音亦不同，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，见表:,叩诊音及其特点,听 诊根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法，是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常、病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。,听诊方法,直接听诊法（direct auscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。间接听诊法（indirect auscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。,听诊注意事项,1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 肤以获取确切的听诊结果。3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当 的体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 要时嘱病人呼吸配合听诊。,听诊器分成三部分：耳件、体件及软管。体件有两型：钟型用来听低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；鼓型用来听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。,使用听诊器进行听诊的方法称间接听诊法，此法应用很广。医生用耳廓贴在被检查者的体表进行听诊称直接听诊法，该法听到的音响很弱，很少使用，只在特殊情况或紧急情况时才使用。,听诊器的发明者雷奈克,1816年9月13日，法国名医雷奈克用一本薄笔记本卷成圆筒，解决了困扰他很久的诊断难题，随之他发明了听诊器。 最初的医学熏陶 一个医学天才在巴黎求学的辉煌历程 医学史上的重大发明就在一瞬间 最珍贵的遗产,一位名叫格拉维尔的学生在关键时刻正好在场，这个来自英格兰的年轻人记下那天是9月13日。,格拉维尔的记录带有几分野史意味：“早上雷奈克医师在卢浮宫广场散步时，看到几个孩子正在玩他在孩提时代常玩的一种游戏一个孩子附耳于一根长木条的一端，他可以听清楚另一个孩子在另一端用大头针刮出的密码。绝顶聪明的雷奈克一下子想到他的一个女患者的病情他立即招来一辆马拉篷车，直奔内克医院。他紧紧卷起一本笔记本，紧密地贴在那位美丽少女左边丰满的乳房下长久困扰着他的诊断问题迎刃而解了！于是，听诊器诞生了！”,雷奈克亲自制造出第一个听诊器之后，有人称之为“独奏器”，也有人称为“医学小喇叭”，他的