造口技术

造口技术介绍,外一科 李明,肠造口（intestinal stoma）是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便。最常见的肠造口是回肠末端或结肠造口，俗称人工肛门。全世界每年由于结肠癌、直肠癌、外伤、炎症、先天性畸形而需行肠造口的患者多达数十万。据报道，英国结肠造口为10万人/年，迄今共有70万结肠造口患者，而我国每年约有10万人因患有大肠疾病或外伤而接受肠造口术，我国目前有永久性肠造口患者100万。,第一节 胃造口术及治疗,一、适应证胃造口术主要应用于需要肠内营养支持或长期胃肠减压的患者。具体包括：1食管外伤、狭窄或疾病引起梗阻不能进食者。2口、咽部疾病或其他原因致长期无法经口进食且不能接受鼻饲者。3老年患者患慢性肺部疾病、腹部手术后需长时间胃肠减压者。,二、术前准备1积极纠正营养不良，水、电解质紊乱等情况。2食管梗阻者，术前要将梗阻以上食管的内容物吸取干净。3其他准备同一般的胃肠道手术。,三、手术方法胃造口术是指在胃前壁与腹壁之间建立一个通向体外的通道，作为患者的营养供给途径或暂时性的胃引流措施。胃造口分为暂时性和永久性两类。暂时性胃造口的内壁由胃浆膜层内翻形成，造口内需放置一根导管，拔除此管后即可自行愈合；永久性胃造口的内壁由胃黏膜构成。黏膜管道直接开口于皮肤，无需长期留置导管，可以维持较长时间。,1传统胃造口术（1）切口选择：取左上腹经腹直肌切口，长68cm，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。（2）置管：在胃体前壁中部远离幽门处（常取大小弯中点连线的中点），选择可以将之提起贴近腹壁的部位作为造口处。用温盐水纱布垫遮盖造口处四周，以保护腹壁切口和腹腔免受污染，随后在造口处用7号丝线做一荷包缝合，直径1.52.5cm，于荷包缝合中央做一贯穿全层的小切口。吸净胃内容物后，置入F1214号蕈状导尿管，深35cm。结扎荷包缝线。于第一道荷包缝线外约1cm处做第二道荷包缝线，结扎荷包使胃壁内翻，妥善固定造口管。（3）固定：在腹部切口左侧戳一小口，用弯钳将造口管自此口引出体外。造口管上下胃壁与切口相应腹膜2针固定缝合，以将胃前壁固定于前壁腹膜。用缝线将造瘘管固定于皮肤上，最后逐层缝合腹直肌切口。,2经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastro-stomy，PEG） PEG是在内镜扶助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔的通路，实施胃造口进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。该方法有简便、安全、时间短、恢复快、并发症少等特点，已在临床得到广泛推广。但有如下禁忌者除外，如咽、食管梗阻或狭窄致置入胃镜有困难，有胃肠梗阻性疾病，胃黏膜已发生病理改变，胃壁与腹壁不能贴附，凝血机制障碍，腹膜炎，严重食管静脉曲张、置入胃镜时可能引起出血者。（1）造口位置：左上腹肋缘下48cm处。（2）置管方法：插入胃镜，检查胃及十二指肠，排除影响置管的疾病后，将胃镜视野对准胃体前壁。充气使胃壁紧贴腹壁，选择合适的穿刺点，并在腹壁上指压定位。腹壁常规消毒、麻醉后，切开皮肤约1cm，经腹壁套管将穿刺针垂直刺入胃腔内，拔出针芯，沿套管迅速插入导丝至胃腔。将鼠齿钳经活检通道插入，胃镜直视下用鼠齿钳将导丝抓牢，连同胃镜一并拔出。将造口管与环形导丝连接，缓慢将造口管引导送入胃镜，并经腹壁皮肤轻轻拉出。再次插入胃镜检查造口管的胃内端位置良好后，将皮肤垫盘锁牢固定，剪掉造口胃管末端，连接输液接头。,五、术后处理1暂时性胃造口术 若以胃肠减压为目的，则术后即可接持续负压吸引。注意保持导管通畅，每日用生理盐水冲洗导管。胃肠道蠕动功能恢复后即可停止减压，将导管夹住并开始进流质饮食。一般在术后710d即可拔除导管。若以灌注营养为目的，则术后23d导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食。2永久性胃造口术 术后23d导管应开放引流，待肠蠕动功能恢复后开始灌食，710d伤口愈合后将导管拔除，以后每次灌食时再将导管重新插入胃腔。,第二节 空肠与回肠造口术及治疗,一、空肠造口术1适应证（1）肠道梗阻或肠道炎性病变需行肠道减压者。（2）胃大部切除术后或其他消化道肿瘤术后为行胃减压和肠内营养支持者。（3）恶性肿瘤术后用来治疗胃排空障碍。,2隧道式小肠插管造口术 手术可在全麻、硬膜外阻滞麻醉或局麻下进行，是腹部手术的一部分，也可以是一单独的手术。单独做空肠造口的切口，可在左上腹做腹直肌直切口、横切口等，约5cm。,（1）隧道式小肠插管造口术：多在近端空肠。首先找到上段空肠。将距空肠的起始部1520cm的空肠提起供造口用。（2）管饲用造口：多选择在距十二指肠屈氏韧带空肠曲起始部20cm左右的部位。为保证吻合口部减张，造口多选在吻合口近端510cm处。先在选定的空肠对系膜面用0号不吸收线做一直径约1.5cm的荷包缝合，在其中央戳一小孔约0.3cm直达肠腔，用止血钳的尖端伸入稍扩张，插入一前端5cm内有34个孔的F1416导管，导管进入约15cm，前端指向远端，收缩荷包缝合的缝线，并将导管稍向肠腔内推送使肠壁戳孔缘内翻。结扎荷包缝合线。,（3）将肠腔外的导管沿肠纵轴放置，以0号不可吸收线做肠浆肌层间断缝合包埋导管45cm，以防止空肠液循导管溢出。（4）以注射器或洗创空针自导管尾端注入等渗盐水2030ml，检查导管通畅及缝合处有无溢漏。（5）选择空肠造口部至腹壁的最近点，在该处戳一小孔将导管的尾端引出。使空肠造口部与腹膜紧贴，并固定缝合3或4针，要求提起空肠襻无张力，无扭转。腹壁戳口以不吸收线缝合，并同时缚扎固定导管。,3经皮内镜下空肠造口术 经皮内镜下空肠造口术是在经皮内镜下胃造口（PEG）的基础上发展建立的一项新技术，属于一种间接法的空肠造口。首先进行PEG，再在PEG管中插入1根较细的空肠营养管，到达空肠上段。这一技术可以同时进行胃内减压以及空肠内营养支持。,二、单腔回肠造口术1适应证（1）结肠炎性疾病患者行结肠次全或全切除后可作为永久性肠道转流。（2）在结肠坏疽或穿孔病例行右半结肠切除后，部分病例因故不能行一期愈合时，可暂行回肠末端造口术及结肠造口术。（3）溃疡性结肠炎患者暂时性肠道转流以利于病变愈合。（4）结直肠吻合、回肠直肠吻合或回肠/结肠储袋术后暂时性肠道转流，以利于吻合口愈合。,手术步骤,（1）造口位置：通常定于腹中线右侧5cm、脐下4cm处。（2）制作造口隧道：回肠造口术为附加手术，应离开原切口。在预定造口处用Allis钳提起皮肤，环形切开，直径与回肠造口端肠管直径相等，再以电刀垂直切除相应皮肤、皮下层、腹直肌前鞘，沿肌纤维方向分开肌层，切开腹直肌后鞘、腹膜外组织及腹膜进入腹腔，造口隧道大小以能通过2指为宜。（3）回肠肠系膜处理：将拟做造口的回肠靠近断端处2cm内的系膜清除，注意保持回肠断端血供，以免发生造口处黏膜坏死。（4）关闭系膜裂隙口：用4把血管钳将腹直肌后鞘提起，从皮肤造口处伸进Babcock钳，将拟行造口的回肠拉出腹壁之外，拉出肠管断端约6cm。先用丝线将回肠相应水平的浆肌层与腹直肌前鞘、皮下做一圈间断缝合固定，再将肠管断端的黏膜层外翻，使其反折成高度为3cm的乳头，用细丝线将肠管断端的黏膜层、浆肌层与皮肤的真皮层做一周环形间断外翻缝合，完成造口。,3术后处理（1）根据需要行胃肠减压。（2）抗感染治疗。（3）用造口黏贴腹盘贴于造口处，在造口处放置人工肛门袋。（4）指导护理造口。,三、双腔回肠造口术,1适应证（1）肠坏死无法一期切除，作为暂时性肠道转流。（2）行结肠次全切除，回肠直肠吻合后暂时转流粪便。（3）全结肠切除术并直肠黏膜剥除，回肠储袋术后暂时转流粪便。（4）结肠梗阻患者，若病情危重，不能耐受复杂手术，且患者回盲瓣关闭不全时可行回肠造口术转流粪便。,手术步骤,若一期行回肠造口术，取正中纵形切口，从脐部开始向下切开810cm探查回肠末端，并在造口回肠襻的近端（输入端）做一个明显标记确认。同回肠单腔造口手术步骤，在右下腹选择造口位置，在皮肤上做一直径约2cm的圆形切口，暴露腹直肌鞘，纵形切开2cm，用大号弯钳交叉分开腹直肌纤维暴露腹膜，做纵形切口，扩张造口处至少能容纳2指。从皮肤造口处伸进一Babcock钳进入腹腔，将预备造口的回肠襻用Babcock钳夹住。从腹部切口下，在手指协助下将回肠襻拉入皮肤造口处，将输入段近端置于上方，输出段远端置于下方。在造口回肠襻顶部下方2cm处远端造口回肠（输出段）的前壁做一横切口，向上方外翻回肠壁，用3-0可吸收线将回肠壁全层与相应造口皮肤及皮下层间断缝合，形成造口近端开口显著大于远端的状态。为减少术中腹腔污染，可将肠襻拉出腹腔后，用一细导管穿过肠襻系膜，使其位置固定，关腹后再切开缝合回肠造口，术后23d移去导管。术后处理 同一般的造口手术术后早期护理。,盲肠造口术及治疗,一、适应证1升结肠或横结肠急性梗阻，不能一期切除。2患者因年老、一般情况差、重要器官功能不全或不能耐受其他经腹减压手术的结肠梗阻者，可行暂时性盲肠造口术。3腹部X线平片见盲肠异常扩张，若内径超过13cm者，应立即行盲肠造口术。4在横结肠吻合术中，若吻合欠佳，可同时做盲肠造口，短期减压，以保证吻合愈合。,二、术前准备1预防性使用抗生素，减少肠道内细菌，防止感染。2鼻胃管减压。3及时纠正水、电解质紊乱，并给予营养支持。三、麻醉与体位1麻醉方式 硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。2体位 一般采用平卧位。,手术步骤,1缝合法 取麦氏切口，进腹后，显露盲肠，探查是否有局部肠壁坏死征象。用50ml空针和16号针头插入盲肠壁，抽吸肠内容物及气体进行减压。用细线缝合穿刺部位，用拉钩提起腹壁显露盲肠前壁及侧壁，如暴露不满意可适当扩大切口。若发现有盲肠局部肠壁坏死，应选择该处做盲肠造口术。用3-0可吸收缝线将盲肠壁连续缝合于腹外斜肌腱膜上，以防行造口时肠内容物溢入腹腔。在盲肠前壁做一长4cm的横行切口，吸出肠内容物。用3-0可吸收缝线将盲肠壁全层与真皮行间断缝合，完成该手术。2置管法 切口的选择及盲肠的显露同上。用1号线在盲肠前壁做直径约1.5cm的荷包缝合，其外再加一个荷包缝合，彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口，插入吸引器，吸出肠内容物取出吸引管，插入一根36F软橡胶管至升结肠（导管前端剪多个侧孔以防阻塞）。结扎第一荷包缝线，减去线尾。结扎第二荷包缝合，并包埋第一个，再将线尾穿过腹膜后打结，使盲肠壁固定于腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹壁的另一戳口引出。逐层缝合腹壁切口，并将造口管固定于皮肤上。,横结肠襻式（双腔）造口术,适应证（1）不能切除的左半结肠癌或狭窄，伴有梗阻者，需做永久性横结肠造口。（2）左侧结肠或直肠恶性肿瘤伴急性梗阻时先做先期减压，待适当时机行二期切除，或一期切除时暂时性肠道转流。（3）左侧结肠或直肠外伤或病变致穿孔、瘘管等疾病行修补术时暂时性肠道转流。（4）左侧结肠或直肠手术估计吻合不甚满意时，可做预防性横结肠造口。（5）结肠肛管吻合术或直肠低位吻合术时暂时性肠道转流。,手术步骤,（1）造口位置：右上腹腹直肌处。（2）选择切口及游离横结肠：在脐与剑突连线中点右侧腹直肌做一横切口，长78cm，切断右腹直肌，切开腹直肌后鞘、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。显露横结肠，将拟造口的横结肠提出切口外，沿横结肠边缘剪开附着于该段横结肠的大网膜，并将游离的大网膜回纳入腹腔。（3）固定肠管：紧贴结肠后壁系膜，用止血钳在肠系膜无血管区戳一小口，将一根直径35mm的玻璃管或硬塑料管通过此孔，作为支架。切口两端腹膜稍加缝合，以免肠襻膨出，以能在结肠旁插入1指为宜，以免造成狭窄，压迫造口肠管。将切口周围腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外之系膜做一圈缝合固定，切口两端的皮肤和皮下组织同样稍加缝合。（4）造口形成：如结肠胀气明显，可先予减压，在结肠壁上做一荷包缝合，直径1.52.5cm，于荷包中央处切开肠壁，置入一根橡皮管到造口近端结肠，结扎荷包缝线，并妥善固定橡皮管，术后接引流袋，34d拔除，切开结肠。如结肠胀气不明显，可暂不切开肠壁。待术后23d用电刀在肠段的结肠带上纵形切开34cm，或做椭圆形切开，排出肠内容物。造口周围有纱布覆盖，外加干纱布垫包扎。,术后处理,（1）非梗阻病例，一般在术后23d切开肠壁，造口有粪便排出后需要经常更换敷料。（2）手术中行插管减压者，术后连接引流瓶，并固定妥当勿使脱出，以免粪便污染腹壁切口。术后34d切开结肠时拔除。（3）支撑肠段的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早，以免外置肠段缩进腹腔。,乙状结肠单腔造口术,适应证（1）直肠恶性肿瘤拟行直肠经腹会阴联合切除永久性乙状结肠造口术（即Miles术）。（2）直肠恶性肿瘤行经腹切除永久性乙状结肠造口术（即Hartmann术）。（3）直肠外伤、梗阻、憩室炎并发穿孔及急性腹膜炎时需暂时性肠道转流。（4）放射性肠炎或直肠瘘管须行永久性肠道转流。,手术步骤,（1）造口位置的选择：一般首选左侧腹直肌下段作为造口部位。具体定位方法是：脐与左侧髂前上棘连线的内1/3处，也可于脐水平下35cm、腹中线左侧3cm的腹直肌内。（2）游离和关闭肠管：取下腹正中右侧绕脐切口或依据原发疾病确定切口。进入腹腔后，游离左半结肠，切除或切断直肠及部分乙状结肠，并关闭近端结肠，缝合远端。结肠游离程度以近端乙状结肠可提至切口外而无张力为限。关闭近端结肠应尽量减少可能出现的污染。常用的关闭方法是使用Kocher钳钳夹断端，并用橡胶手套包裹，或者使用闭合器再加橡胶手套包裹，待腹腔操作完成后再经腹壁造口将结肠断端拖至腹腔外。,（3）造口隧道的制作：术者以左手示指探入腹腔造口位置的腹壁处做引导，用手术刀在预定造口处做一圆形切口，直径23cm（依患者的胖瘦及结肠的粗细决定），再以电刀垂直切除皮下脂肪，深达腹直肌前鞘，各层切除范围应与皮肤相同。“十”字形切开腹直肌前鞘，沿肌纤维方向分开腹直肌，同样方法切开腹直肌后鞘、腹筋膜及腹膜。各层切开长度应为23指。（4）造口完成：用4把血管钳将腹直肌后鞘提起，将拟行造口的乙状结肠拉出腹壁之外，不可用力过猛，以免肠壁或系膜组织撕裂。拉出的肠管断端长度一般以切除末端闭合肠管约1cm后高出皮肤23cm为宜。然后将乙状结肠相应水平的浆肌层与腹直肌后鞘做一圈缝合固定，待关腹后再将肠管断端的黏膜、浆肌层与皮肤的真皮层做一周环行外翻缝合。造口完成后，肠管断端周围沿皮肤切缘捆绑一圈碘仿纱，并用消毒的透明一件式或两件式人工肛门袋封闭造口，可防止出血、渗漏及伤口感染，而且便于术后观察造口的血运及愈合情况。,乙状结肠双腔造口术,适应证（1）直肠外伤、梗阻、狭窄或病变致穿孔时，做暂时性结肠造口，以保证修补处的愈合。（2）直肠恶性肿瘤伴急性梗阻时作为先期减压术。（3）直肠癌手术做暂时性或永久性结肠造口。,手术步骤,（1）造口位置选择：左下腹，常选择髂前上棘与脐连线同左腹直肌外缘交点的外上处。（2）切口选择：若为单纯造口术，取造口处57cm切口或依原发疾病取下腹正中右侧绕脐切口及其他切口。切开皮肤、皮下层及腹外斜肌腱膜，分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，切开腹横筋膜、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。（3）游离乙状结肠及固定肠管：分开乙状结肠外侧腹膜，游离乙状结肠至可提出切口外而无张力。紧贴乙状结肠系膜缘用止血钳戳一小口，穿过一根直径35cm的玻璃棒或硬塑料管作为支架（此支架在术后12周即可拔除），注意避开血管。切口两端腹膜稍加缝合，至可于结肠旁插入1指为宜。将切口周围腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外的系膜做一圈缝合固定，然后缝合切口两端的皮下层及皮肤。（4）造口完成：用电刀沿系膜对侧结肠带纵形切开肠管约5cm，排尽肠内容物，检查黏膜情况。,肠造口并发症及处理,1出血 造口出血一般发生在术后4872h，常表现为造口黏膜及周围处有鲜血渗出。多数由于造口黏膜和皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血。少量渗血用纱布稍加压迫即可。若出血量较多，可用10肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫止血。严重的出血多因为肠系膜小动脉分支结扎线脱落所致，应行手术结扎或电凝止血。,2缺血坏死 造口缺血坏死是一种严重的早期并发症，常发生在术后2448h，在造口并发症中，其发生率占2%17%，主要因为肠壁血液供应障碍引起，如造口开口太小或缝合过紧，术中损伤肠壁血管，肠系膜张力过大或扭曲等。,术后应密切观察造口血运，宜选用透明造口袋以利于观察。当造口黏膜颜色暗红或紫红时，应立即解除所有压迫造口的物品，可同时配合理疗；当黏膜颜色完全变黑，应同时检查肠腔血液循环情况，注意坏死的深度和广度；如肠腔颜色变黑并伴有臭味时，需行手术切除坏死的肠段，并进行造口的重建。,皮肤黏膜分离 皮肤黏膜分离是指造口处肠黏膜和腹壁皮肤的缝合处分离，经常发生于造口术后早期，多由于造口局部缺血坏死和肠造口黏膜缝线脱落。,主要针对创口进行处理：首先应探查分离的深度，再逐步清除局部的黄色腐肉或坏死组织，用生理盐水清洗干净造口及分离部分，选择适当的伤口敷料进行填塞。如分离部分表浅，渗液较少，可先使用亲水性敷料粉剂涂抹，再用防漏膏遮挡，最后贴上造口袋。一般23d更换1次敷料，直至分离处完全愈合。,造口回缩 造口回缩是指造口内陷低于皮肤表层，好发于回肠造口，术后早期及晚期均可发生。造口回缩容易引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤损伤，增加护理难度。其主要原因为手术时肠管游离不充分产生牵拉力，造口周边缝线固定不足或过早脱落，造口周边愈合不良，患者肥胖等。,出现造口回缩时宜选用凸面底板的造口袋，皮肤损伤应用皮肤保护粉或无痛保护膜，乙状结肠造口有皮肤持续损伤时可考虑采用结肠灌洗法，过度肥胖宜减轻体重。造口回缩严重者可能需要手术。,造口狭窄 造口狭窄也是较常见的造口并发症，可见于早期或晚期，常继发于造口缺血、坏死、回缩以及皮肤黏膜分离。造口狭窄主要由于手术时皮肤或腹壁内肌肉层开口较小，局部缺血坏死或黏膜皮肤分离后形成瘢痕以及肿瘤压迫肠管所致。其主要临床表现为造口口径缩小，难于看见黏膜；造口皮肤开口正常，但指检时肠管周围组织紧缩，手指难于进入。患者可出现排便困难或部分肠梗阻，从而导致腹痛等症状。,造口狭窄程度轻者指诊时小指或食指尖能通过，可通过手指扩肛。方法：