肝肿大

肝肿大的诊断 与鉴别诊断,肝肿大可有许多疾病引起，是临床上一个重要体征。正常肝脏大小为长径25cm上下径15cm前后径16cm。正常肝脏上界一般在右锁骨中线第五肋间，下界在肋缘下，大多不可扪及。,病因,一、感染性肝肿大（一）病毒性肝炎 甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、黄热病、风疹、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹、麻疹病毒等感染。（二）衣原体性感染 如鹦鹉热等,（三）立克次体感染斑疹伤寒、Q热等（四）细菌性感染急性梗阻性化脓性胆管炎，急性胆管炎，慢性胆管炎，原发性硬化性胆管炎，细菌性肝脓肿，肝结核。（五）螺旋体性感染钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒，莱姆病等。,（六）真菌性感染放线菌，球孢子菌病，隐球菌病，念球菌病，曲菌病等（七）原虫性感染阿米巴性肝脓肿，黑热病，疟疾，弓形虫病等（八）蠕虫性感染血吸虫病，华支睾吸虫病，胆道蛔虫病，蛔虫性肝脓肿，包虫病,二、非感染性肝肿大（一）中毒性可由四氯化碳、氯仿、乙醇等化学物及吡嗪酰胺、甲氨蝶呤、异烟肼、保泰松、利福平、四环素、酮康唑，苯巴比妥等药物引起（二）淤血性充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞征，肝静脉阻塞等。,（三）胆汁淤滞性肝内、外胆汁淤积，胆总管结石、胆管癌、胰头癌，壶腹癌等（四）代谢障碍性脂肪肝、Rtye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、酪氨酸代谢紊乱症等。（五）肝硬化门静脉、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等,（六）肿瘤和囊肿原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞癌、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、肝血管肉瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病等。（七）其他如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、多种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。,诊断方法,一、病史流行病史常能为肝肿大提供诊断线索。 病人是否来自血吸虫病、包虫病、疟疾、黑热病流行地区，有无食生鱼、生蟹史均有助于寄生虫性肝肿大。 各型病毒性肝炎患者发病前常有输血、注射史、不洁饮食史或肝炎病人密切接触史。 急性甲型病毒性肝炎发病时常有短暂低热史，细菌性肝脓肿常有胆囊炎、腹腔内或全身性感染史，肝脓肿发生前常有毒血症而出现寒战、高热。阿米巴肝脓肿常有阿米巴肠炎史。,原发性肝癌患者多数不发热或伴低热，少数可出现持续高热或周期性发热。病毒性肝炎患者常伴有肝区隐痛，而肝脓肿、肝癌常累及肝包膜而出现肝区剧烈的持续性疼痛，胆囊炎、胆管炎的疼痛多位于右中上腹，为阵发性绞痛，向肩背部放射，多伴呕吐、发热、黄疸。肝脏肿大伴疼痛、血嗜酸性粒细胞增高者应考虑急性血吸虫病、华支睾吸虫等寄生虫感染。肝肿大伴疼痛、黄疸者见于病毒性肝炎、药物性肝炎，而胆道结石、胆道蛔虫、胰腺癌、胆管癌患者黄疸症状则更加明显。,二、体格检查,（一）病变范围1.弥漫性肿大 由普遍性肝脏病变所致，见于各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬变、肝细胞癌、胆管细胞癌等。2.局限性肿大 由肝内占位性病变所致，见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤、肝包虫等。,（二）肝的硬度正常人体质消瘦者可触及肝边缘且质软。肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性、梅毒肝等。（三）肝的边缘和表面慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝，表面尚平滑，肝硬化的边缘锐利，表面呈结节状。,（四）压痛急性肝炎、急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显，细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，主要为局限性压痛，肝癌常无明显压痛，慢性肝炎时压痛较轻，肝硬化、脂肪肝、肝淀粉样与梅毒肝一般无压痛。（五）黄疸病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。（六）消瘦肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。,（七）腹水肝癌、肝硬化、急性、亚急性肝坏死、循环障碍等可见。（八）蜘蛛痣和肝掌见于慢性肝实质性病变。,（九）紫癜、牙龈出血等、凝血功能异常见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸、钩端螺旋体病。,三、实验室检查,1.三大常规检查 细菌性、阿米巴性肝脓肿患者外周血白细胞增多，尤以细菌性肝脓肿明显。 病毒性肝炎和脾功能亢进患者白细胞可减少，肝硬化、脾功能亢进患者可有贫血。 阿米巴肝脓肿患者粪便中有时可找到阿米巴滋养体，血吸虫病、华支睾吸虫病患者粪便中有时可发现虫卵。,2.肝功能检查主要血清酶测定ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变，提示应积极治疗,碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）：在胆汁淤积时升高明显，用于诊断胆汁淤积的酶类。ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断,3.血清学检查,甲胎蛋白（AFP）：原发性肝细胞癌患者血清中AFP明显升高，300g/L，病毒性肝炎、肝硬化患者AFP有不同程度的升高，常 300g/L，随着受损肝细胞的修复，AFP逐渐恢复正常。钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病等导致的肝脏肿大患者，血清中可检测到相应的特异性抗体。,乙型肝炎病毒抗原抗体系统HBsAg: 有抗原性，无传染性意义 有助诊断 制备疫苗 流行病调查抗-HBs: 保护性抗体HBcAg: HBV复制的标志抗-HBc IgM : 急性期 慢性肝炎急性发作（病情活动）抗-HBc IgG :低滴度-既往感染高滴度-HBV复制单独阳性：窗口期低水平HBV感染,HBeAg:病毒复制，传染性强HBeAg转阴，HBV-DNA阳性，为前C区突变抗-HBe: 疾病恢复期 传染性降低 长期存在DNA整合HBV-DNA:直接、特异、敏感的HBV复制的指标,：阳性；：阴性*/*：传染性强,什么是乙肝“两对半”？其意义如何？,四、器械检查,1.超声波检查 因B超检查可显示肝脏、胆囊的大小和轮廓以及肝内的血管影像，故对于肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病的诊断有重要意义。2.X线检查 胸透 可确定膈的位置、形状及运动。 胃肠钡餐 能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的的胆道梗阻有助。 胆管造影 对于梗阻性黄疸病例（肝内外胆管均扩张），应用经皮肝脏穿刺胆管造影术或十二指肠内镜逆行胰胆管造影术,多囊肝声像图 肝内有广泛分布的大小不等的无回声暗区,肝癌高回声小结节，椭圆形，周围暗环，结节内高回声分布不均，M为肿瘤结节。,3.CT与MRI 对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断，MRI不如CT，但对 于肝囊肿、肝血管瘤的诊断MRI优于CT。4.活组织检查和腹腔镜检查 肝脏穿刺