老年人麻醉

,老年病人 手术麻醉相关问题,河北医科大学三院 柳顺锁,主 要 内 容,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年7589岁,长寿老年 90岁以上,我国老年人标准60岁,国际老年人标准65岁,概念,前 言,社会老龄化的到来一个国家65岁老年人占总人口比例超过了7%，这个国家的人口则进入了“老龄化” 社会,定 义,据报道50%老龄人都要经历一次手术,2000年第五次人口普查，我国65岁占总人口6.96% 2010年第六次人口普查65岁占总人口8.87% 随社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加 快预计到2020年这一比例将达到20%。,19992001年上海仁济医院统计资料：手术总数18646例，其中65岁4820例，占25.8%美国讯 ， 65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元,# Older Americans,20002030 65 yrs12.4%19.6%35 mil71 mil 80 yrs9.3 mil19.5 mil,主要生理特点,主要生理特点,脏器退变功能下降,1.冠心病、心肌纤维化、心肌肥厚、 CO、SV、 射 血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降2. 左房、肺血管充盈增加，致肺充血3. 心室舒张功能减退4.动脉硬化，SVR升高，血压升高5.静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足6.动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血 压、心率的功能减退,心血管和植物神经系统,7.窦房结功能减退 由于的窦房结细胞的减少，心率不齐的几率增加，易发生心房纤颤8.副交感张力增加，交感兴奋时反应能力减低9.老年人对低血容量、低血压耐受性差，尤其心率快时。,心血管和植物神经系统,1.心脏代偿功能降低2.易发生心律失常或猝死3.交感兴奋时反应能力减低,1.肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺应性下降3.肺活量（VC）下降，残余气量增加4. FEV1下降,呼 吸 系 统,5.肺通气/灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降， 75岁时下降至735mmHg 6.缺氧性肺血管收缩（HPV）反射7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,呼 吸 系 统,1.肺通气换气功能均降低2.呼吸系统并发症增多,1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：如：痛温、本体、听觉阈均增高2.神经原缩小，密度减少30%3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降4.神经递质、受体减少5.精神神经系统功能减退,神 经 系 统,6.自主神经兴奋性下降，7.对循环系统调节功能减弱，不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降8.保护性喉反射迟钝9.对麻醉和手术应激的适应能力下降10.对麻醉药敏感性升高，用量减少。11.老年人椎管内用药更易扩撒,神 经 系 统,12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为550%；3个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为终生性。,神 经 系 统,1.感知阈增高，麻醉等药用量减少2.全麻恢复时间显著延长3.术后知功能障碍发生率显著增加,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,随年龄增长，肾单位进行性萎缩肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长,肾脏,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少,女性改变大于男性,易并发糖尿病及其并发症血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺困难。,内分泌系统,药理特点,药理特点,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长,药效学特点,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,与年龄相关的药理学改变,药物消除半衰期延长随年龄增加代谢及排泄功能降低，咪达唑仑的用量减少50%，清除半衰期由约2.5h延长至4h.丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。吸入药：40岁后，每增加10岁MAC值降低4% 因心输出量和肌肉血流量减少等因素，肌松药起效时间 成倍延长,MAC 91:170,除顺苯黄酸阿曲库铵外，其余药物作用时间均延长，低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、作用时间最短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。如果病人肾功能不全，苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵。,老年人与肌松药,Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人应用肌肉松弛药起效时间延长,Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229,Times to Reappearance of T1, T2, T3, 90:480,Vecuronium 0.1 mg/kg糖尿病患者肌松作用恢复明显延迟,麻 醉 特点,麻醉特点,麻醉前评估和准备,术前访视，除结合ASA分级外： 1.应重视病人的一般情况，如衰老程度、精神状态、营养状况。 2.认真询问病史，重点询问病人心肺代偿情况，如运动量、运动有否心慌气短，生活能否自理等，结合（ MET，metabolic equioulent）代谢当量分级（见下表） 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验,术 前 访 视,表 心功能状态用代谢当量（metabolic equioulent,MET)评估,1. MET 静息时无不适2 .MET 自行穿衣、进食、上厕所3.MET 室内或室外散步4.MET 4km/h平路步行200500 m ，做轻便家务如揩灰、洗碗等5.MET 健美操锻炼,6.MET 骑自行车 85 yrs 年龄风险 疾病风险注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要,血管外科手术死亡率与年龄的关系,Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849,老年主要相关性疾病（ 1）,冠心病率发病随年龄增长而增加，程度也随年龄的增长而加重。有报道，自40岁每增加10岁，冠心病的患病率增1倍。男50岁，女60岁后，冠状动脉硬化发展迅速，心梗的危险随年龄增长而增加，因此，年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素。,冠心病,围术期心血管的高危因素评估,高危（心源性死亡5%）1.急性冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,中危（心源性死亡 5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,围术期心血管的高危因素评估,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,低危（心源性死亡 9%病人麻醉诱导后 0-10分钟内发生严重低血压, ( MAP 降低40%或MAP 65岁的病人用丙泊酚复合阿芬/瑞芬太尼诱导时低血压的发生率 propofol 1 mg/kg, and either alfentanil 10 g /kg or remifentanil 0.5 g/kg + 0.1 g/kg/minSBP: 100 mmHg 50%, 30% , Hb 100 g/L。5.维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或长时间手术,术中定时监测血气和电解质应作为常规。6.注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代谢缓慢、苏醒延迟等）。,7.其他： 血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心血管功能。 控制心律失常药 ：如-受体阻滞剂, 美托洛尔、艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物 : G-I-K , 果糖-1,2-磷酸钠等。 抑制炎症反应药 : 鸟司他丁等。,Anesthetic Management of the Elderly Patient,Raymond C. Roy, PhD, MDProfessor & Chair of AnesthesiologyWake Forest University Health SciencesWinston-Salem, NC, USA 27157-1009,/anesthesiaEducation: Annual Meeting American Society of Anesthesiologists,美国 温斯顿塞勒姆 威克森林大学医学院 麻醉学主席 雷蒙德教授,Ten Ways to Improve Anesthesia in Older Patients,H & P Pre-op Testing CXR, PT, PTTBeta-blockers pre-. intra-, post-opTimely antibiotic administrationLower doses of inhaled & iv agentsRocuronium or cisatracurium,history and physical (examination).,Ten Ways to Improve Anesthesia in Older Patients,6. Higher FIO2 intra-, post-op 7. Transfusion trigger Hct .30 8. Diastolic pressure 60 mmHg 9. Blood glucose - periop 80-150 mg/dl10. Reduce post-op opioid requirements,Anesthetic Management of Elderly Patients,Raymond C. Roy, PhD, MDProfessor & Chair of AnesthesiologyWake Forest University School of Medicine (Bowman Gray Campus)Winston-Salem, NC, USA,Ten Things That Are Good for Elderly Patients,Higher FIO2 Beta-blockersTimely antibiotic administrationRegiona