脊柱与四肢

脊柱与四肢检查 Physical Examination of spine and Extremities,内 容, 视 诊 (inspection) ：观察对称性活动度，肿 胀、肿块、色泽、步态、畸形 触 诊 (Palpation) ：压痛、肿块的部位、范围、 深度和性质 动 诊 (Motion) ：检查关节的活动和肌的收缩 力，双侧对比,脊 柱 解 剖 学(Anatomy of spine), 构成: 椎间盘 附件 脊髓功能: 传递重力 保护内脏,椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4,第一节 脊柱检查,脊 柱 的 解 剖 结 构(Anatomy of spine),第一节 脊柱检查,1.第7颈椎棘突 是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个，能随摇头而左右摇动，而其下方的第1胸椎棘突则完全不动。图片 2.第3胸椎棘突 与肩胛冈内侧端平齐。 3.第7胸椎棘突 与肩胛骨下角平齐。图片 4.第4腰椎棘突(或棘间) 与髂嵴最高点平齐。 5.第5腰椎棘突 与髂结节平齐。为菱形窝的上点。肥胖者为一凹窝，为下背部正中沟的终点。图片 6.第2骶椎棘突 与髂后上棘平齐。为蛛网膜下腔的终点。 7.尾骨尖 在肛门的后上方，正常有一凹窝。,棘突定位,第一节 脊柱检查,第七颈椎棘突the 7th acanthi of cervical vertebrae,第一节 脊柱检查,第3胸椎棘突：与肩胛冈内端平齐。第7胸椎棘突：与肩胛骨下角最高点平齐。,返回,第一节 脊柱检查,第4腰椎棘突或棘间：与髂嵴最高点平齐。第5腰椎棘突：与髂结节平齐，为下背部正中沟的下端终点，为菱形窝的上点。,返回,第一节 脊柱检查,第一节 脊柱检查,椎体的定位有两种方法： 1.以棘突定椎体的位置 颈椎、上位胸椎和腰椎的棘突与同位椎体平齐；中、下位胸椎棘突与下一位椎体的下缘平齐。 2.从躯干前部体表标志定椎体位置(动画)： (1)下颌角平齐第2颈椎体； (2)舌骨平齐颈34椎间隙； (3)环状软骨平齐颈6椎体； (4)胸骨上切迹平齐胸2椎体； (5)剑突平齐胸9椎体； (6)季肋下缘平面与腰3椎体等高； (7)脐平齐腰34椎间隙。,椎体定位(以成年人立正姿势为标准),第一节 脊柱检查,脊柱弯曲度,(一)生理性弯曲 （图）。 正常人直立位时脊柱无侧弯。检查：用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。 (二) 病理性变形 1.脊柱后凸(kyphosis)指脊柱过度后弯，也称为驼背(hunchback)。多发生于胸段脊柱。 (1)小儿脊柱后凸 多为佝偻病引起。(图)。 (2)脊柱结核 (图)。 (3)青少年胸腰段均匀后凸畸形 。 (4)成年人胸段成弧形(或弓形)后凸 见于类风湿性脊椎炎，常有脊柱强直固定，仰卧位时脊柱也不能伸平。 (5)老年人脊柱后凸 多发生在胸段上半部，其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为骨质退行性变，胸椎椎体被压缩造成。 (图),返回,颈椎段稍向前凸胸椎段稍向后凸腰椎段明显向前凸骶椎则明显向后凸类似“S”形,第一节 脊柱检查,佝偻病性脊柱后凸rachitic kyphosis,多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,返回,第一节 脊柱检查,脊柱结核后凸畸形 tuberculous kyphosis,多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态 。,返回,第一节 脊柱检查,第一节 脊柱检查,2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。 腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大(图)。 可见于： (1)因脊髓灰质炎等背肌无力、第五腰椎向前滑脱、佝偻病、进行性营养不良、过分肥胖等； (2)因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸； (3)髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形、胸椎过分后凸畸形等引起的腰椎代偿性前凸。,第一节 脊柱检查,腰椎前凸 lumbar lordosis,返回,第一节 脊柱检查,3.脊柱侧凸(scoliosis)指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯。,第一节 脊柱检查,临床意义 根据侧凸的性质分为姿势性和器质性两种侧凸: 1)姿势性侧凸(posture scoliosis) 其特点是脊柱的弯曲度多不固定(特别是早期)，改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因有： 儿童发育期坐、立姿势经常不端正； 一侧下肢明显短于另一侧； 椎间盘脱出症； 脊髓灰质炎后遗症等。 2)器质性侧凸(organic scoliosis) 其特点是改变体位不能使侧弯得到纠正。 器质性侧凸的病因为: 佝偻病； 慢性胸膜增厚、胸膜粘连； 肩部或胸廓的畸形等,第一节 脊柱检查,脊柱活动度,(一)颈部活动度的检查 1.检查方法 病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查(图、动画）： (1)屈曲 (2)伸展 (3)侧屈 (4)旋转 2.临床意义 脊柱颈椎段活动受限常见于： (1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损； (2)颈椎增生性关节炎； (3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏； (4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。,第一节 脊柱检查,病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查： (1)屈曲 嘱受检者用颏部去触胸前，正常颈椎可屈曲3545。 伸展 嘱受检者尽量仰头，正常能后伸3545。 (2)侧屈 嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45。事先要注意其两肩要等高，动作时肩不可抬起。 (3)旋转 嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧6080。,返回,第一节 脊柱检查,(二)腰部活动度的检查 1.检查方法(动画) 嘱患者取标准的立正姿势，然后依次进行下列动作的检查。需注意，在运动中双足不准移动，双膝不可屈曲，骨盆不可左右旋转。 (1)腰椎前屈(图） 嘱患者弯腰并力图以手触地，记录屈曲度数，并注意脊柱的形态。正常情况下从直立位到屈曲约有45度活动度。 (2)伸展(图） 嘱患者腰尽量向后弯曲，并在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，以检查其腰部伸展度。正常的伸展度约35度。 (3)侧屈(图） 检查者在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，嘱患者分别向左右侧弯腰，以检查脊柱向两边的活动度。正常情况下每侧活动度约为30度。 (4)旋转(图） 检查者象上述一样固定患者两侧骨盆与髋关节，嘱患者肩部分别向左右旋转，正常人躯干旋转度每侧约45度。躯干的旋转包括胸椎和腰椎活动。,第一节 脊柱检查,第一节 脊柱检查,2.临床意义 脊柱腰椎段活动受限，常见于： (1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损； (2)腰椎增生性关节炎； (3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限； (4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏； (5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀或变形等。,第一节 脊柱检查,脊柱压痛与叩击痛,(一)脊柱压痛 1.检查方法 (图)。 2.结果判定 正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变，如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。(二)叩击痛 1.检查方法 (1)直接叩击法 检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的确检查。 (2)间接叩击法 (图)。 2.结果判定 正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。,第一节 脊柱检查,被检者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有压痛，则以第7颈椎棘突为骨性标志，确定病变椎体位置。,返回,第一节 脊柱检查,被检者取坐位，检查者将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。,返回,第一节 脊柱检查,第二节 四肢与关节检查,一、形态异常,(一)肢体的形态异常,1.匙状甲(koilonychia)又称反甲 2.杵状指(趾) (acropachy),(二)关节的形态异常 肘直线 浮髌试验,二、四肢运动功能检查,匙状甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍 。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等,返回,杵状指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度,(1)发生机制 一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。 (2)常见病因 1)呼吸系统疾病 如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。 2)某些心血管疾病 如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。 3)营养障碍性疾病 如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。 4)其他 锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。,第二节 四肢与关节检查,一、形态异常,(一)肢体的形态异常,1.匙状甲(koilonychia)又称反甲 2.杵状指(趾) (acropachy),(二)关节的形态异常 肘直线 浮髌试验,二、四肢运动功能检查,爪形手 claw hand见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等,猿形手 monkey paw,正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻(genua varum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈X形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病等。,足内、外翻,扁平足 flatfoot,肌肉萎缩 muscular atrophy,手部痛风石 tophi of hands,大隐静脉曲张 varicosis of great saphenous vein,梭形关节 fusiform joint,为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎,返回,肘直线straight line of elbow,让病人伸直肘关节，检查者触摸其鹰嘴及肱骨内、外上髁三个骨性突起。正常人的三个骨性突起在伸肘时为一直线，检查时应注意直线关系是否破坏。肘直线关系被破坏可见于肱骨髁部骨折、鹰嘴骨折移位和肘关节后脱位,肘后三角失常abnormality of posterior cubitar triangle,回,第二节 四肢与关节检查,一、形态异常,(一)肢体的形态异常,1.匙状甲(koilonychia)又称反甲 2.杵状指(趾) (acropachy),(二)关节的形态异常 肘直线 浮髌试验,二、四肢运动功能检查,各关节的正常活动范围 (1)肩关节 屈曲(上臂前举)可达90；伸(上臂后伸)可达45；外展(肩关节固定)可达90；内收时肘部可达前正中线；外旋约30；