肝性脑病

肝 性 脑 病,肝性脑病是继发于肝功能严重受损及（或）门体分流时的一系列神经、精神症状为主要表现的综合征急性肝功能衰竭患者，几乎都发生肝性脑病慢性肝功能衰竭患者，大约三分之一并发肝性脑病,病因和发病机制,病 因,肝硬化或门体分流术后原发性肝癌晚期重症肝炎其他弥漫性肝病的终末期,诱 因,上消化道出血感染电解质紊乱高蛋白饮食镇静及麻醉药,其他饮酒过量肝有毒性作用的药物手术创伤和便秘,发病机制,氨中毒门体分流和肝功能损害，氨可直接进入体循环，被脑和其他器官所摄取血脑屏障损害，使氨易于到达中枢神经系统而引起各种神经症状,假性神经递质,章胺和苯乙醇胺代替多巴胺、去甲肾上腺素等真性神经递质，导致脑代谢异常及神经传导抑制,氨基丁酸(GABA),抑制性递质，肝性脑病患者脑组织中GABA受体增多苯二氮卓受体（GABA-BZ或BZ受体）亦增加,氨基酸代谢不平衡,支链氨基酸即BCAA（如缬、亮、异亮氨酸）芳香族氨基酸即AAA（如苯丙、酪氨酸）慢性肝病时，苯丙氨酸、酪氨酸等芳香氨基酸及色氨酸、蛋氨酸不能被肝脏充分分解而在血中积聚,临床表现,症状和体征,期(前驱期) 轻度性格和行为失常轻度扑翼样震颤脑电图检查多数正常,症状和体征,期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍和行为失常明显的精神神经症状明显的神经体征典型的扑翼样震颤异常脑电图，表现为普遍性的慢波,症状和体征,期(昏睡期)昏睡及严重精神错乱典型的扑翼样震颤，肌张力增加锥体束征常呈阳性脑电图有异常发现,症状和体征,期(昏迷期)神志完全丧失，不能被唤醒脑电图有明显异常此期又可分为昏迷期和深昏迷期,临床试验,简单的计算、智力动作数字连接试验,脑电图(EEG),早期：脑波节律减慢，振幅变细，明显波及波后期：高波幅的波诱发电位（evoked potential, EP）视觉诱发电位（VEPS）,实验室检查,血氨：血氨升高 升高程度与疾病严重程度无关 血清游离色氨酸的测定血浆氨基酸谱的变化 支链氨基酸浓度降低 芳香族氨基酸浓度升高 血丙氨酸浓度亦可升高脑脊液检查,治疗原则,去除诱因,去除诱因利尿剂过量者停药，并补钾感染者给予抗生素出血者给予止血治疗，并排出积血慎用麻醉剂、镇静剂、安眠药物禁用吗啡类药物、副醛及水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,减少肠腔内含氮物质分解及产氨,饮食：正常饮食（蛋白质4060g/d）至期肝性脑病患者禁食蛋白质昏迷者可插胃管鼻饲 植物蛋白含芳香氨基酸较少，适宜食用,消除肠腔内积血或积食,灌肠：忌用肥皂水灌肠 酸透析肠pH5导泻：50%硫酸镁3050ml,药物治疗目的,针对病程发展的不同阶段和出现的病理异常给予对症和支持的综合治疗纠正多种代谢紊乱维持患者生命为促进肝细胞的再生争取时间,药物治疗目标,减少肠腔内含氮物质分解及产氨降低血液中氨的含量纠正假性神经递质纠正氨基酸比例阻滞苯二氮卓受体肝脏的支持疗法全身综合治疗,合理用药原则,避免使用对肝脏细胞有害的药物避免使用对肾脏有害的药物慎用镇静药物防止药物的协同作用 预防性用药与控制疾病发作药物相结合根据病期选择药及剂量,常用药物分类,减少氨及其他氮质性毒物的来源抗生素乳果糖甙（Lactulose）降血氨药物谷氨酸其钠、钾、钙盐精氨酸、乙酰谷氨酰胺、-氨酪酸天门冬氨酸钾镁,假性神经递质拮抗剂,支链氨基酸左旋多巴（L-