优质护理

适应形势 履行职责努力提供“优质护理服务”赵 丽,一、加强护理工作重要性和必要性,活动于2010年3月初正式启动，卫生部召开“重点联系医院工作会议”后，下发了卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知，对重点联系医院的工作提出要求。 全国72所部级重点联系医院共有678个病房开展试点工作，各省（区、市）卫生厅局也确定了830多所省级示范医院。 我省在医政工作会议上要求三级医院及各地市中心医院均开展此活动。,是深化医药卫生体制改革的一项重要举措是为病人提供“安全、有效、方便、价廉”医疗服务的基本保障也是让患者、社会、政府对医疗卫生服务满意的客观要求是一项旨在切实提高医院服务质量的“务实工程”、 “惠民工程”改变目前病人生活护理依赖陪护和病人自聘陪护现状的“及时雨”。,“优质护理服务示范工程”是“惠民”工程,2010年 8月11日全国医政工作会议强调要求开展优质护理服务示范工程活动主题是：夯实基础护理，提供满意服务活动范围：重点是各级各类公立医院就是把薄弱的基础护理强化，近期要扩大优质护理服务示范的范围，所有三级医院都要开展，并要带动二级和一级医院。深远意义：不仅是近期改善护理服务，三贴近，而是在临床护理模式、护理管理方式、绩效考核方法、薪酬分配等深层次的改革。,（一）学习护士职责: 目前存在一些不同看法：落实基础护理 认为是护理的倒退关于护理学： 著名护理专家王琇瑛指出：“护理学其主要任务是维护人的身心健康，预防疾病，在生老病死的各个阶段中配合医疗，进行护理，指导康复，慰藉垂危的病人。”,关于护士职责：护士条例、护士守则中规定： “ 护士应当根据医学诊断和治疗方案向患者提供医学照顾、心理支持以及与健康相关的指导、咨询，进行临床观察，采取护理措施，帮助患者康复。”,世界卫生组织2000年关于护理工作范畴的报告中指出，护士的工作主要包括四个方面： 一是照顾患者方面二是协助治疗方面三是健康指导方面 四是在协调沟通方面,要落实基础护理 明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。 基础护理关键要围绕患者病情、诊疗和康复的需要： 有助于观察病情； 保障医疗安全； 密切医患关系；等。,了解来自病人的声音,给我们尊严要综合全面和完整准确良好地解释情况治疗过程有效沟通告知可能的选择可以得到大部分的服务持续保持高品质的服务知识和保证细心、关怀和保健供给花费合理,（二）改革护理管理 目的：要调动一线护士的积极性，使改善护理工作成为长效。 通过临床护理分工方式、工作模式以及排班方式的改革，提升护士的责任感和参与病房管理的意识，同时，采取激励措施，提升护士对工作的满意程度。,1、建立扁平化的护理垂直管理体制。,（1）护理管理方式的转变如，有些医院实行三级管理体制，科护士长同时兼任病区护士长，直接对护理部负责大科层级管理岗位的精简和责权利的明确，实现了扁平化的垂直管理。,护理管理改革,垂直管理：医院护理部护士长 护 士 总量定额：奖金根据院奖金总额定，与科 室效益脱钩。 自主分配：护理系统内部分配，与科室分 配脱钩。,绩效工资分配,向劳动负荷大、技术含量高、劳动风险多的岗位倾斜。兼顾职称、资历等级。调动了积极性，增强了责任心，得到了全院护理人员的支持和认可。,护理垂直管理的优势,有利于护理质量及护理服务的管理与控制有利于护理人力资源的统筹安排有利于护理专业培训及专业教育的开展有利于排除与护理工作无关的干扰因素发挥了护理管理者的创造性和自主性避免了护士绩效工资分配间的差异避免了科室经济分配中的矛盾,（2）护理质控模式的转变,如，有的医院实行“现场管理式的质控模式”，通过建立“五大质控考核机制”，即护理部主任跟班查房制、护士长总值班制、急诊护士长值班制、手术部位及手术患者身份识别制、临床、高危科室仪器设备状态确认签字与报告制。对“三个重点”即重点科室、重点环节、重点人群实行全程质控，提高护理服务和安全质量水平。实行护理部主任跟班查房制。加强护理质量持续改进。,持续质量提升中的障碍,质量管理求同化 （床单元、床头柜）质量标准负向化 （检查多为扣分）质量模式终末化 （环节质量少，终末质量多）,从质控方法看：,持续质量改进的必要性,持续质量改进的必要性,从质控现状看：工作流程不规范护理记录不严谨分级护理不落实生活护理不到位专科技能不够精病情掌握不够熟,持续质量改进的必要性,质量不仅关系到病人的生命，也是医院的生命； 病人满意是医疗服务的最高标准； 用“零缺陷”质量理念警示医护人员； 1%的质量问题对病人来说就是100%的伤害，对医院来说就是100%的损失，对自己的劳动就是100%的否定。 护理工作细小而繁琐，小问题累积起来就一定会影响护理质量。如果发现同样的问题累计超过了数次，就应考虑将如何改进和处理。 85%的错误来自管理、流程的不合理。,针对病人需求的质量改进,抓住关键人：护士长、护理骨干；把握关键环节：交接班、病情变化、用药等；查找关键信息：新点、难点、重点信息；重视关键反馈：病人、护理人员的共性问题。失误是可以预测及可以预防的,持续质量改进的关键, 基础质量稳定 核心：工作符合标准 期望质量实现 做好预见性的护理 应该做什么？ 应该怎么做？ 为谁去做？ 核心：用心才能把事情做好！ 超越质量的实现 核心：投入更多的感情和精力 细节创新决定超越!,持续质量改进目标,试点初期护理部专人全程监督。护理部每日安排护士长参与试点病房工作。管理层定期商讨工作方案。根据责任护士所管辖患者数量、质量及患者满意度，确定绩效工资。,3、加强组织监督管理,护士长在优质护理活动中的作用,实践者率先垂范 教育者理顺情绪 指导者追求卓越 监督者超越自我,（三）实施具体要求： 公开护理内容 不需自聘护工 注重人文关怀 拓展护理服务 明晰责任关系 改革分工方式 实行责任护士或者护士小组全程负责若干病人的责任制护理，负责病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全部工作。,责任护士包干制（包床到护） 把病区的床位包给护士，护士对所包病人实施整体的连续的护理服务,成组护理责任小组包干制：就是以护理小组的形式承包病床，共同对所包病人实施整体的连续的护理服务,责任护士负责制,“实行责任包干，落实整体护理”，即责任护士对其所负责的患者的所有护理工作（包括生活照顾、病情观察、治疗、康复、健康指导等）全面负责。 对患者而言：在住院期间有1名责任护士负责； 对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。,患者的需要：整体护理,心理上,社会上,生理上,精神上,改变排班方式 在改变分工方式的基础上，兼顾患者需要和护士的意愿，选择护士的最佳排班方式。 护士长根据工作量动态调整责任小组间的人力。 责任小组组长根据本组护理工作量及护士个人情况，动态调整组员的工作时间。 只有这样的分工，才能由责任护士全程、全面负责病人，才能不割裂基础护理与专业技术的关系。也才能实现连续化和延续化的护理。,（四）科学调配人力 采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据各科室护理岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。 充实一线护士队伍 最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。 护士分层管理 依据护士的经验、能力，分配不同护理难度的病人，切忌对护士分等。,建立与新的工作流程及班次适宜的岗位责任制度完善临床护理工作规范建立各岗位的考核标准,（五）建立岗位责任制,三级 技术护士,一级二级 技术护士,辅助护士康复助理,职责明确、具体 高技术高责任 分工协作、层层指导 上级指导协助下级 下级不能完成上级工作,共同负责无陪护病区患者整体护理工作,制定各级护士岗位职责规范临床护理执业行为,与院领导进行沟通，取得帮助与支持。与各部门、各科主任交流，获得理解与配合。多次召开试点病房护士座谈会，听取护士的心声，进行正面疏导。,（六）取得多方沟通和支持,二、当前中存在的突出问题及解决办法 1、护士队伍方面：因人力资源不到位，护士的工作负荷和压力增大； - 数量不够，全国护士238万，近5年增加70万护士（绝对数不够，不在临床，不干临床）； -队伍不稳（待遇低，不公平，职业从同感低，职业发展前景渺茫） 工作好的离开临床 学历高的离开临床 有关系的离开临床,2、护理专业实践方面：- 护士的职责未能全面履行- 非专业人员从事护理工作 原因不能完全归咎于护士，主要在于管理3、认识错误：-认为是护理行业内部的事，全院的支持力度不够-将示范工程简单认为是“无陪护”工程-将示范工程理解为“洗头洗脚”工程-单纯强调临床基础护理的表面化落实，忽视了照顾患者过程中的专业性，和对患者安全、增进医疗效果及康复促进的重要性,4、缺乏调动一线护士积极性的长效机制。部分医院护士对从事病人生活护理工作比较抵触，意见较大； 5、有的医院对优质护理示范工程活动的理解存在偏差，工作方式简单、机械； 6、强化基础护理，是“重基础，轻专科”，“护理在学术上的倒退”等误解；7、医院护理收费标准界定不高是一个重要原因，医院投入大，获益少。,8、方法存在的问题： -不是运动，要持之以恒，-有护士抵触，已有护士离职现象，挫伤了一线护士积极性，我们不希望护士受到损伤，失去专业自尊感，故待遇一定要提高。 不平衡的问题，有的医院一个试点病房，但也不能过快，一次20个试点病房，要稳扎稳打。,大家一定要认识到： 136示范工程不是一场运动式的突击性工作，从长远发展来看，要由浅入深，由易到难，在护理实践、护理管理、人才培养、专业发展等方面逐步探索和建立适合我国国情的模式，建立长效机制，不断完善和发展。 “优质护理服务示范工程”是卫生部的重点工作，具有全局性，是今年的关键，机制改革是长期的，是医改的重要内容，要采取有效措施，扎实开展，不能“认真”走形式、走过场。(赵司长),如何解决 赵司长讲：各医院计划、措施要实，有可操作性 要强调：基础护理只能加强，不能弱化，只有贴近患者服务，才能全面了解和观察病情，才能提高专科护理水平。 应全面开展整体护理，要患者、社会、护士都满意，未说一刀切，要根据护理工作量，医院可聘护理员，但注意加强管理，护理员不能做护士。亲属陪护不算，要正确认识主动、被动不同，目的为了使患者放心。,1、试点病房的工作要稳、实、可持续： 病房工作分工方式 病房护士排班方式 重新制定岗位职责 充分沟通取得支持 挖掘各方面的资源 运行中总结和调整逐步扩大试点范围，触及深层次的改革。,2、要充分发挥护士自身价值。,护士在为患者提供整体护理过程中，能力水平得到发挥，工作成绩得到认可，增强了责任感和价值感。 大部分护士在一线，在病人身边工作是方向、是原则。 提升护士的职业价值感、自豪感和荣誉感，有时候比物质奖励还要有效。要尊重护士，医院要为护士提供更多培训和提高专业水平的机会，使其能力能够得到发挥。,3、要给护士适当激励,分配上倾斜，多给一线护士。“护士管10名病人和管6名病人，拿到的奖金数肯定不一样。” 根据工作量统计软件的计算，在护理绩效分配时要结合科室工作量、责任护士管床数量、患者满意度评价、质量安全检查得分以及岗位系数等多方面因素。临床护士的行为取向在很大程度上受到管理这根指挥棒的影响。只有实行责任包干，将护士的奖金与承包的病人数、护理的难易程度、病人的满意度等结合起来，才能真正体现高责任、高风险、高报酬。,深圳二院护士郭俊梅因不满奖金分配，向深圳市政府信访办投诉，医院外请医师假扮工会领导与其谈话，并将谈话内容写入病历，将其诊断为偏执性精神病并调岗。郭俊梅起诉维权后胜诉。但法院判诊断医师无责，法官希望郭俊梅不要得理不饶人。2009年底，因与医院领导发生争执，深圳市第二人民医院（下称深圳市二院）高压氧科护士郭俊梅被鉴定为偏执性精神障碍患者，并被调离岗位、建议治疗。郭俊梅诉至法院。今年5月6日，深圳市福田区人民法院对此案作出一审判决，郭俊梅胜诉。,必须充分调动广大一线护士的积极性 郭燕红处长讲：在精神引导、利益分配、价值认同、专业发展，要通过改革管理，大幅度提高护理工作效率和效果。1、护理部主任、护士长、护士要同心同德，完善护士职责、排班、工作流程等，能围绕一个目标为病人服务。2、充分调动一线护士积极性，没有护士满意，就没有病人满意，3、不能压制，命令，要全院参与，护士长、护理部主任要亲临一线，解决问题，带领护士工作。4、想方设法落实责任包干，责任护士不能是第二护士长，不能空指挥，要亲临病人。,应有切入点：1、护士职责能完全到位，主要是责任护士指导，是贴近病人落脚点，病人有感受。2、怎么落实？只有落实责任包干，病人需要才能到位。排班方式不要零敲碎打，满足病人需要后再激励机制。善于抓主要矛盾，千万不要照搬，要结合实际，善于用理念、原则运用，遵循原则，结合实际落实。,4、绩效考核与激励 根据护士负责病人的数量、护理难度、病人的满意度和转归，在对护士进行业绩考核的基础上，将护士的岗位责任、绩效考核结果与其薪酬、奖励、晋升、评优相结合，做到多劳多得，优劳优酬。 绩效考核与薪酬分配相结合在做好优质护理服务的同时，要高度重视护士积极性的充分调动。优质护理服务先进单位评分表优质护理先进单位评分表(省级).xls,建立完善绩效考核与激励机制,实现护士的岗位管理 通过科学设置护理岗位，并按照护理岗位的劳动强度、技术要求、工作风险等要素确定分配原则，在分配机制上向工作量大、技术性强的岗位倾斜，实现按劳分配、多劳多得、优劳优得，提高了护理人员积极性。将护士护理不同护理级别患者的数量、工作考核质量，患者满意度等要素与绩效考核相结合，并作为护士薪酬分配、晋升、评优的主要条件。五、提高管理效率调动护士积极性、创造性，实现工作效率和效果的最大化，是非常重要的,六、促进专业发展,提升专业价值丰富护理内涵拓展护理领域实现个人发展提升服务对象满意度提升护士对工作满意度提升社会对护理的肯定和支持提升政府对护理人员的投入和促进,六、实施改革护理文书 简化护理记录单,引入基础护理内容，体现专科特色，设计表格式护理文书，急诊护理记录单中引入表格式的病人潜在危险评分表。 但是，卫生部从没有说都不写，不让写，如体温单、医嘱单、手术记录、危重护理记录要写，强调写有价值的，无用的不写，产生医疗纠纷的不写。,7、举全院之力，创良好氛围 （1）要明确工作宗旨、方向、方法，抓住全卫生系统、全院支持护理工作的氛围和契机，也要有良好的回应，自身工作做出成绩。 （2）坚定让病人受益，是“优质护理服务示范工程”的落脚点，坚定让护士受益，是持续工作的关键，要抓住两个主线。 （3）人员不足问题要梳理，该归队都归队（非护理岗位老护士）。 （4）加强各部门沟通，有所为、有可为，应联动，需要内部相互沟通（医生、主任、院长）。,护士缺编，工作定位不准，使我国护士整日忙于输液等日常操作，很少有时间与病人交流沟通。护理工作不到位，对护理内涵的理解不全面，护理边界不清晰。 临床护理岗位的护士人力配备严重不足，同时，反映护士工作量的几个主要指标，如日均输液人次、手术人次、危重病人数等又呈上升趋势。,发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病。医药一家的体制导致民众的医疗观念长期受错误引导，以致大部分人患上“输液病”。,据调查显示，我国护士每天要做104项工作，但是其中有四分之一是非护理专业工作。 美国盖勒普公司也曾经进行过有关护士工作的民意调查，结果是，92%的被调查者认为护士应当为病人提供保健知识，91%的被调查者认为观察病情是护士工作的重要部分。,（5）加大支持力度，强化后勤保障系统，送标本、陪检，减少不必要的负担 （6）加大宣传力度，和专题网络联系，健康报、省内媒体、院内宣传等各种形式正向宣传，横向支持很重要，要加深了解。 护理是独立学科，但不能孤立。大家都要为护理工作发展，起到积极的促进作用。 如，同济医院、宣武医院拿出1千万元做为对一线护士的奖励。,2010年10月22日中华护理学会理事会要求,1、经济形势护理专业的挑战，深化医改，改变护理模式，改善服务方式2、治疗预防服务，医学公共卫生3、护理从人员管理岗位管理4、建立补偿机制，内部管理，建立合理公平的考核模式5、对护理工作的发展要做到：认识到位，方向明确，创新突破,6、近期工作重点： 进一步扩大面，深度、广度，明年初，所有的3级、2级、1级医院都要开展 逐步实施护理垂直管理，绩效考核与护士薪酬分配，评选先进 提高分级护理费用，落实公立医院改革如，北京：90、70、50元/天 江苏 60、40、30元/天 山东济宁 50、30、20元/天 安徽 40、30、20元/天,北京市卫生局对400多家医疗机构的成本核算结果显示，护理收费占医院总收入不足0.5%。目前用于开展优质护理服务的所有投入均由医院承担。原标准过低致医院亏损，损害了护士的积极性，不利于医院的正常护理工作。正力争推动护理费用纳入医保，从而不增加患者负担。 现在的护理收费不足成本的十分之一，不足以维持护理人员的积极性。 “很多医院都是凭着责任感在做，但要长期发展，必须要有政策支持”，多家医院负责人表示，护理服务价格已成为制约优质护理服务示范工程进一步推广的根源。为提高护士的积极性，医院设专项基金实行绩效考核；为减轻非护理工作，聘用外送公司24小时陪检等，这些改革导致医院成本明显增加，目前已投入一千万支持此项工作。而仅凭医院“买单”，这项工作能否长期坚持下去？,减轻家庭负担，开展基础护理，陪护率下降 “患者是否满意是衡量我们这项工作成功与否的唯一标尺，让患者更满意是我们公立医院义不容辞的责任。”本次活动不是搞无陪护，禁止家属探视 “病房无陪护试点工作的着眼点，是让患者不再需要家属陪护。” “发达国家的多数医院病房都不设家属陪护。”,无家属陪护制度,患者良好的就医环境心理生理需要,医护人员良好的工作环境安全质量需要,以人为本,天津第一医院,实行住院患者包餐制,医院营养科为每位住院患者一日三餐进行科学搭配。,无陪护 病区,物资网络配送中心,消毒供应中心,静脉药液配制中心,改革棉织品管理,组建运送中心,把时间还给护士，把护士还给患者,示范工程活动的深远意义 不仅是要在近期内改善护理服务，加强临床护理，促进护理工作三贴近，惠及广大人民群众，更重要的是从医院内部管理和长远发展来看，在临床护理模式，护理管理方式，绩效考核方法，薪酬分配和激励机制等制约护理发展的瓶颈问题进行探索和试点，形成模式，建立长效机制。,2011年卫生部的工作目标是：,全国所有三级医院必须全部开展优质护理服务；至少50%的三级医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，其余50%的三级医院达到30%以上的病房开展优质护理服务；40%的地市级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务。争取到2011年底，全国至少有200所三级医院优质护理服务覆盖80%以上的病房。,卫生部高度重视护理事业的发展，近年来，通过颁布实施中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年），贯彻落实护士条例，加强护理人才培养，开展“优质护理服务示范工程”建设活动等一系列措施，促进护理事业的发展，取得显著成效。,一、“十一五”时期护士队伍数量大幅度增加根据卫生部统计信息中心数据，截至2010年底，全国注册护士总数为204.8万人，比2005年增长了70万，增长了52%，“十一五”时期是我国护士数量增长最快的时期。每千人口护士数从2005年的1.06提高到2010年的1.52。医院的医护比由2005年的1:0.97提高到2010年的1:1.16。公立医院中，三级医院医护比达到1:1.36，二级医院达到1:1.12，可以看出，医院医护比例倒置现象得到扭转。今年，卫生部发布的医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年），对进一步发展护士队伍提出了更高的目标和要求。,二、护士队伍整体素质不断提高 2010年注册护士中，具有大专以上学历的占51.3%，其中，本科及以上学历的占8.8%，中专学历的护士占46%。与2005年相比，大专及以上护士的比例提高19.7个百分点，中专护士的比例下降了14.4个百分点，护士队伍已经从以中专为主转向中专、大专、本科多层次方向发展，护士队伍整体素质不断提高。同时，2005年以来，各省（自治区、直辖市）按照卫生部的要求，对重症监（ICU）、急诊急救、血液净化、肿瘤、器官移植等专科领域的护士进行专科规范化培训，使护士队伍的专业技术能力得到加强。,三、护理理念、工作内涵、专业技术和服务领域得到一定发展现代医学模式和新的健康观念对护理理念产生了深刻影响，丰富了护理工作内涵。树立以病人为中心的整体护理理念，以保障病人安全和诊疗效果为目标，满足病人身心健康需求已成为临床护理工作发展的方向，护士的工作内涵包括了对患者的专业照顾、协助治疗、健康指导、心理支持等多个方面。随着医学科学的进步和高新技术在诊疗工作中的运用，临床护理专业技术水平显著提高，护士在急危重症、疑难症患者的救治方面发挥着重要作用。为满足人民群众的健康服务需求，护理服务不断向家庭、社区延伸，并在老年护理、临终关怀等领域发挥作用。,四、开展优质护理服务取得显著成效2010年1月，卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动。开展优质护理服务，要求医院要做到：一是保证临床一线护士的配置，增加护士直接护理患者的时间。二是改革临床护理患者的服务模式，安排每个责任护士负责一定数量的患者，即每个患者都有责任护士对其负责。三是责任护士要按照护士条例和护士守则的规定，履行对患者的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康指导等各项护理任务，为患者提