耳鼻咽喉头颈外科学气管插管术及气管切开术

气管插管术,适应症：1.急性喉阻塞 2.需抽吸下呼吸道潴留的分泌物，或各种原因导致的呼吸衰竭，需进行人工呼吸者。,常用气管插管方法,1.经口插管 2.经鼻插管 3.纤维内镜引导 下插管,准备插管用具,气管导管喉镜喷雾器牙垫吸引器衔接管麻醉机,麻醉,静脉诱导插管法：常用药有25硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。,插管方法,经口或经鼻腔喉镜明插或盲插，以口腔明视插管最常用特殊情况可通过气管造口插管插管困难者可用光导纤维喉镜插管。,插管步骤,左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。镜片进入咽喉部并见到会厌。弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。将导管经声门裂插入气管内，判断导管在气管内后，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上呼吸机。,注意事项,插管操作中必须轻轻柔。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。,气管内插管困难的原因,1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。,气管内插管困难解决办法,1、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管。2、气管切开。,并发症,1损伤： 牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 2神经反射： 呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。3炎症： 插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。,气管切开术,是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管,使病人直接经套管呼吸的急救手术.,应用解剖,颈段气管位于颈部正中,上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环,前覆有皮肤和筋膜,两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘,在颈中线相接形成白色筋膜线。,适应症,下呼吸道分泌物阻塞:由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤.喉阻塞: 24度喉阻塞不能很快解除的。预防性气管切开:颌面部、咽、喉部手术,防止血液流入下呼吸道，防止术后喉阻塞。,气管切开方法,常规气管切开术；环甲膜切开术；经皮气管切开术；微创气管切开术。,术前准备,备好手术器械:气管切开包、 气管导管、吸引器、灯、电刀。,手术方法,体位：仰卧、垫肩、头后仰 并保持正中位呼吸困难重者先切开皮肤，分离颈前组织再垫肩呼吸困难重不能仰卧，可取半卧位或坐位麻醉：利多卡因作颈前皮下及筋膜下浸润麻醉。有条件最好先行气管插管术。,操作步骤,：（纵切口）自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开皮肤皮下组织，分离，暴露颈前正中的白线。（横切口）在环状软骨下约cm处，沿皮纹作 cm切口，切开皮肤皮下组织及颈阔肌，上下分离,操作步骤,2、止血钳沿正中线钝性分离，用拉钩将胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌以等力牵向两侧保持中位，以防气管移位3、向上牵拉甲状腺，如峡部较宽可将其切断结扎。4、确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环。5、插入气管套管，固定。,操作步骤,气管切开术后护理,1.保持套管内管通畅2.室内保持适宜的温度和湿度3.维持下呼吸道通畅4.保持颈部切口清洁5.防止套管堵塞或脱出6.拔管,术后并发症,皮下气肿出血纵隔气肿气胸拔管困难,环甲膜切开术,是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来不及作气管切开术的暂时性急救方法。,环甲膜切开术的手术要点,1于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管，固定。2手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。,经喉气管插管与气管切开优点比较,经喉气管插管的优点： 简单、快速地建立人工气道，技术要求低，避免手术并发症。但不宜超过37天，患者不适感强。气管切开的优点：方便保持口腔卫生，减少感染源吸引分泌物效果好，管腔阻塞发生率低；患者舒适性好；误吸风险低；呼吸机相关性肺炎发生率低；对发声影响小，提高交流能力；保留吞咽功能，允许早期经口进食。改善呼吸力学：气道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功