创伤的现场检伤分类法伤情程度的快速评估方法

1,青岛市现场紧急医学救援 检伤分类标准,急救科陈英,2,为什么要进行检伤分类？,当一场重大灾害事故发生时，同时会造成现场成百上千甚至更多人的伤亡而此时，医疗救援力量往往是十分有限的、尤其在事发初期只有几个医生护士那么，面对这么多的伤员， 你先救谁呢？ 请问，你先救谁呢？！ 先救谁呢？先救谁呢 ,3,问题的提出：,先救你的亲戚?先救你的朋友?先救你的爱人?谁在你面前就先救谁？刚好逮着谁就先救谁？谁大声呻吟会叫喊就先救谁?!,4,问题的解决方案,现场检伤分类（Triage）是灾害医学的重要组成部分，是开展应急医疗救援的首要环节。当医护人员面对现场大批伤员时，第一步救援措施必然是快速地进行检伤分类，将重伤员尽快从伤亡人群中筛选出来；然后再分别按照伤情的轻重，依先后顺序给予医疗急救和转运送院。,5,因此，创伤的现场检伤分类具有十分重要的医学意义，是应急预案的一个核心手段和实质内容；检伤分类方法要尽量简单、准确，能够对伤情程度做出快速评估。为进一步指导和规范突发事件现场紧急救援检伤分类工作，提升医疗卫生机构现场紧急医学救援效率和救援能力，市卫生计生委牵头制定了青岛市现场紧急医学救援检伤分类标准(试行),6,目录一、现场检伤分类的目的二、适用范围三、检伤分类区执行者资质四、检伤分类区域划定方法及标准五、伤情分级标准六、伤情评估方法七、检伤分类卡制作标准及使用方法八、检伤分类卡的流转方法,7,一、现场检伤分类的目的,8,在突发的灾害事故现场，医疗救援力量往往是有限的，尤其在事发初期急救医疗资源可能十分匮乏。因此必须将有限的急救资源用在刀刃上，优先保证抢救重伤员。检伤分类就是要尽快地把重伤员从一大批伤亡人群中筛查出来，争取宝贵的时机在第一时间拯救，从而避免重伤员因得不到及时救治而死于现场。轻伤员由于身体重要部位和脏器未受损伤，没有生命危险，可以在现场轮候，等待稍后的延期医疗处理。,9,二、适用范围,适用于青岛市发生的各类突发事件的现场群体性伤害紧急医学应急救援，本标准规定了检伤分类的执行者资质、检伤分类区域划定方法及标准、伤情分级标准、伤情评估方法、检伤分类卡制作标准及使用方法、检伤分类卡的流转方法等。,10,三、检伤分类区执行者资质,1、检伤分类的执行者应当由现场到达的医生担任。 2、检伤分类的执行者除了具备快速熟练评估分类的能力，还需要了解灾害的起因和重大程度。,11,四、检伤分类区域划定方法及标准,医疗救援队到达事故现场后，遵照“三靠一避”的原则（靠近水源、公路、现场、避开危险品），选定合适位置设立移动医院，确认安全后立即展开医疗救援工作。1、选择靠近事故现场，空旷和安全的场所；2、远离危险源和污染源的上风向安全场所；3、需要良好的照明条件；4、便于检视所有伤员；5、有便于陆地和空中疏散的通道。,12,五、伤情分级标准,按照国际公认的标准，事故现场检伤分类分为四个等级（轻伤、中度伤、重伤与死亡）、统一使用绿、黄、红、黑四种颜色的标签，分别表示不同的伤病情及获救的轻重缓急的先后程序。 死 亡（黑色标识） 重 伤（红色标识） 中度伤（黄色标识） 轻 伤（绿或蓝色标识）,13,必须遵循的救治顺序,1、重伤-I类：用红色标识 表示重伤但应可以救活的伤员，也称“第一优先”。伤病情十分严重，随时可致生命危险，为急需进行抢救者。如气道阻塞，中毒窒息，活动性大出血，严重多发性创伤，大面积烧烫伤，重度休克等2、中度伤II类：用黄色标识 表示中度伤情，也称“第二优先”。伤病情严重，应尽早得到抢救。如各种创伤，复杂、多处的骨折，急性中毒，中毒烧烫伤，疾病已陷入昏迷，轻、中度休克等。,14,3、轻伤III类：用绿色标识，也称“第三优先”。伤病人神志清醒，身体受到外伤但不严重，疾病发作已有缓解等，可容稍后处理，等待转送。4、死亡IV类：用黑色标识确认已经死亡，或在现场条件下伤势太重，不具备治疗条件，即将死亡的伤员。,15,六、伤情评估方法,完善的检伤分类需要三个阶段：现场分类（初步评估）医疗分类（再次评估）、伤员后送。1、现场分类（初次检伤）。 初次检伤，在现场进行，现场是安全。现场检伤分类可以使救援、治疗和转运工作及时、有效的进行，并能优化医疗资源和后勤支援人员的配置。 （1）现场分类人员由当地受训过的救援人员、医疗人员或第一批进入现场的救援人员开展，可以在现场或现场附近的检伤分类区进行。（2）采用ABCD模糊定性法，对每名伤员的分类时间为5-10秒。在整个检伤分类过程中，只进行手法开放气道和直接按压止血两项处理，而不进行更高级的抢救措施，如辅助通气、心肺复苏等。 （3）ABCD代表着创伤的各种危重症情况，其含义分别为：,16,A.Asphyxia 窒息与呼吸困难： 伤员受伤后，出现窒息，表现为明显的吸气性呼吸困难，呼吸十分急促或缓慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或连枷胸等体征。Bleeding 出血与失血性休克 伤员受伤后活动性大出血短时间内出现休克的早期表现，应判断为重伤。休克的快速检查方法为：一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢端）、三测（毛细血管充盈度、但暂时不用急于测量血压）、四量（估计出血量）C. Coma 昏迷与颅脑外伤 伤员受伤后很快陷入昏迷状态，并伴有双侧瞳孔改变和NS定位体征，即使头部没有外伤迹象，也暂时无法做头颅CT证实，仍可初步诊断为颅脑损伤，当属重伤员。Dying 正在发生的突发死亡 重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏停止，如果伤员心脏停搏的时间不超过10分钟，心肺复苏仍有抢救成功的可能，可归为重伤范围。但是，若为群体性伤害或事发超过10分钟，或者伤员头颈胸腹任一部位粉碎性破裂甚至断离即可放弃救治。,17,2、重要生命体征（正常值）,神志（C）：格拉斯哥评分11分 脉搏（P）：正常60100次/分、有力呼吸（R）：正常1428次/分、平稳血压（BP）：正常收缩压100mmHg 或平均动脉压70mmHg 经皮血氧饱和度（SpO2）：95%毛细血管充盈度：正常2秒钟尿量：正常30ml/h,18,上述七项重要生理指标、尤其是动态变化参数，是判断伤情严重程度的客观定量指标对检伤分类具有极重要的指导价值，特别在院前的定量评分法应用中,19,3、受伤部位（伤部）,根据解剖生理关系，通常将人体垄统划分为九个部位，简称CHANSPEMS，即： 胸部（C，Chest） 头部（H，Head） 腹部（A，Abdomen） 颈部（N，Neck） 脊柱脊髓（S，Spine）,20,1、ABCD法的来源,ABCD法来源于前述伤情程度的判断依据，即从众多的伤情参数中，选择出四项最重要的生命体征指标： 体温（T） 神志（C） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）。,21,一旦确定伤员的四项生命体征明显异常，超出下列指标范围：C 格拉斯哥评分 9分 P 50 120 次/分、脉搏微弱R 10 30 次/分、急促或表浅 BP 收缩压100 mmHg，或者 平均动脉压(舒张压+1/3脉压差) 70 mmHg。,22,Asphyxia窒息与呼吸困难： 伤员受伤后，出现窒息，表现为明显的吸气性呼吸困难，呼吸十分急促或缓慢，伴有紫绀、呼吸三凹征、气胸或连枷胸等体征。,23,Bleeding出血与失血性休克： 伤员受伤后活动性大出血短时间内出现休克的早期表现，应判断为重伤。休克的快速检查方法为：一看（神志、面色）、二摸（脉搏、肢端）、三测（毛细血管充盈度、但暂时不用急于测量血压）、四量（估计出血量）,24,Coma昏迷与颅脑外伤： 伤员受伤后很快陷入昏迷状态，并伴有双侧瞳孔改变和NS定位体征，即使头部没有外伤迹象，也暂时无法做头颅CT证实，仍可初步诊断为颅脑损伤，当属重伤员。,25,Dying 正在发生的突然死亡 重度的创伤会导致伤员当场呼吸心搏停止，如果伤员心脏停搏的时间不超过10分钟，心肺复苏仍有抢救成功的可能，可归为重伤范围。但是，若为群体性伤害或事发超过10分钟，或者伤员头颈胸腹任一部位粉碎性破裂甚至断离即可放弃救治。,26,3、模糊分类的判断标准,ABCD分别代表着创伤的各种危重症情况，只要其中任何一项以上出现明显异常，即快速分类为重伤员（异常的项目越多说明伤情越严重 ）ABCD四项重要生命情况如全部保持正常，则为轻伤员,27,介于两者之间，即ABC三项（D项除外）中只有一项异常但不严重，则可判定为中度伤。 该法简便快捷，只需510秒钟即可完成对一个伤员的检伤分类，非常适合于灾害现场的初步检伤评估。,28,4、应用ABCD法快速检伤分类的流程指引,只要记住ABCD，凭肉眼一看就可快速作出判断。建议对每一位伤员检伤分类所花费的时间，最好控制在510秒钟内完成,29,第一步 A 判断伤员有无呼吸困难 （限时1 2秒钟） 如果有： 则属于重 伤 如果没有： 不是重伤,30,第二步 B 判断伤员有无大出血或休克 （限时1 2秒钟） 如果有： 则属于重 伤 如果没有： 不是重伤,31,第三步 C 判断伤员有无昏迷 （限时1 2秒钟） 如果有： 则属于重 伤 如果没有： 不是重伤,32,第四步 D 判断伤员是否有呼吸心跳 （限时5秒钟左右） 如果没有并且在10分钟以内： 属于重 伤 如果没有并且已超过10分钟，或者出现 头颈胸腹碎裂甚至断离伤： 属于死 亡 如果有并且保持正常： 不是重伤,33,最后一步 E 判断伤员是否属中度伤 （限时1 2秒钟） 如果伤员没有上述ABCD中的任何一项情况，但受伤部位在人体的重要解剖位置 CHANS，即头（H）、颈（N）、胸（C）、腹（A）或者脊 柱（S）任一部位的开放伤，即使全部生命体征都保持稳定，仍应归于中度伤。,34,附、香港的简易检伤分类及快速救护程序,35,六、院前定量评分法 PHI法,36,1、定量评分法的基本概念,建立量化评分体系的程序：回顾分析大量外伤病历，选择其中有关的指标作为评价参数，如一般资料、生命体征、受伤部位、损伤类型或/和致伤原因等按照各个评价参数对伤情和预后影响程度的不同，用统计学方法加以权重处理,37,将每个参数划分为轻重不等的若干级别(可分为35个级别)，用数字量化给予不同分值评判具体伤员各参数级别所得分值，然后各项相加，计算出总分即为其外伤评分；划定轻、重伤的评分线，则可完成标准化分类前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特异度，确定其科学性和实用性,38,现代创伤评分法有若干种量化方案：现代创伤评分始创于二十世纪70年代初业已建立的评分体系有两大类型： 1)用于现场急救和后送院前的创伤评分法 2)用于医院救治、重症监护和科研 院内的创伤评分法(如AIS-ISS、APACHE),39,检验与衡量评分法优劣的指标： 检验和评价某种创伤评分法是否科学实用，比较其方法的优劣，有两个指标可供衡量：灵敏度与特异度，以及两者之间的平衡灵敏度 反映判断重伤的敏感程度，越高越敏感，但太高则可能出现假阳性(轻伤重判)特异度 表达判定重伤的准确程度，越高越准确，但太高则可能出现假阴性(重伤轻判),40,现场急救允许轻伤重判：鉴于院前急救的特殊性，如时间紧迫、情况复杂、条件有限为避免将重伤员误判成轻伤，导致延误救治而造成严重后果应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为重伤，亦就是容许出现假阳性“重伤员”因此，院前评分的方法应保持较高的灵敏度，同时合理降低评分的特异度。,41,2、常用院前定量评分法一览表 (6种),42,续前,43,3、重点推荐PHI法,PHI法即“院前指数法”（Prehospital Index，缩写PHI），在CRAMS评分法的基础上改进、简化而产生，是上述六种评分法中灵敏度与特异度最高，并且保持最佳均衡的一种方法。因而，PHI属于目前灾害现场检伤评分体系中最好的一种院前定量分类法，得到世界各国的广泛应用，本文重点推荐如下：,44,PHI具体评分表,45,续前,46,PHI法的分类评判标准,将上述5项参数级别所得分值相加：评分 0 3分 轻伤员 评分 4 5分 中度伤员评分 6 分以上 重伤员,47,PHI法用数据定量评判，因而比 ABCD定性法更加科学、准确，但评分过程相对复杂、费时。故本人建议，在灾害现场检伤分类可将这两种方法结合起来，即首先采用ABCD法初步筛查，然后再对筛选出的重伤员和中度伤用PHI定量评分，综合二者的优点与长处，比单用一种方法更加合理、正确。,48,4、PHI法应用举例,例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。 PHI评分为：1+0+0+0+0=1分， 故检伤分类判定为轻伤,49,例2、一创伤性脾破裂伤员，收缩压90mmHg、脉搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，无腹部穿通伤。 PHI评分为：1+3+0+0+0=4分， 故检伤分类判定为中度伤,50,例3、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+0+0+4=4分， 故检伤分类判定为中度伤,51,例4、一胸部贯通伤患者，收缩压110mmHg、脉搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+3+0+4=7分， 故检伤分类判定为重伤,52,例5、 一脑外伤患者，收缩压为120mmHg、脉搏90次/分、呼吸表浅36次/分、神志昏迷，无胸腹穿通伤。 PHI评分为：0+0+3+5+0=8分， 故检伤分类判定为重伤,53,例6、 一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语，无胸部或腹部穿通性。 PHI评分为：5+3+3+5+0=16分， 故检伤分类判定为重伤,54,理想的创伤评分方法应具备：,全面、准确地定量反映伤情严重程度，指导现场急救、支援和后送准确预测伤员的病情演变过程与预后，指导院内进一步救治既能用于单个伤、闭合伤，又能用于多发伤、复合伤，或开放伤、穿通伤适用于各种年龄组的伤员保持很高的灵敏度与较高的特异度，避免假阴性具有方法简单、易于掌握、便于记忆等优点不同评分者得出的评定结果一致，重复性好,55,七、检伤分类的标识 和现场登记,56,1、现场检伤分类的实施要点,实施现场检伤分类的分检人员，应当由急救经验丰富和组织能力较强的医生担任，一般为主治医师以上职称在实施检伤分类的过程中，必须在每一位甄别后的伤员身上，立即作出分类标志，即一边分类一边标识，逐个地同步完成，以防止差错、提高效率完成检伤分类后，由参加急救的医护人员按伤情标识给予相应的顺序处理。,57,2、检伤分类标志与伤情识别卡,检伤分类标志国际通行采用 伤情识别卡（俗称“伤票”）系在每一位伤员身体的醒目部位 (如胸前、手臂上）直到抵达最后的医疗救治机构方才除下,58,伤情识别卡采用不同的颜色加以显著区别，国际公认的四色系统颜色统一标识为： 黑 色 死亡 红 色 重伤 黄 色 中度伤 绿 色 轻伤,59,伤情识别卡可用不同材料制作 简易布条 硬塑料牌（面积至少106cm） 硬纸板（过胶） 硬纸卡（可书写）,60,3、理想的伤情识别卡样式要求,色彩醒目，整张卡片的版