中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016一

中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016（一）,中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016,中华医学杂志2016; 96(22): 17191727,一、指南总则,乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤中国女性乳腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例,CA Cancer J Clin 2016;66(2):115132,一、指南总则,Oncologist, 2014, 19(6): 608-615 J Clin Oncol, 2010, 28(1): 92-98 Adv Exp Med Biol, 2007, 608: 1-22,在新发乳腺癌患者中，有3% 10%的患者初次诊断即有远处转移早期患者中有30% 40%可发展为晚期乳腺癌（advanced breast cancer，ABC），5年生产率约为20%，中位生存时间为2 4年，不同亚型和不同转移部位、不同治疗手段都会得到不同结果ABC不可治愈，但可治疗 以延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存为目的：,多学科参与管理,个性化干预手段,患者家属参与治疗决定,综合考虑患者感受、意愿、经济承受能力,二、肿瘤评估原则,诊断分期相关检查至少应包括病史、体格检查、血液学检查（如血常规、肝肾功能、血电解质、肿瘤标志物）和影像学检查准备进行曲妥珠单抗治疗还应加入心功能检查（如心脏彩超）等影像学检查部位应包括胸（X光片、必要时CT）、腹（超声，必要时CT或MRI）、骨扫描等。PET-CT用于判断是否复发或多发病灶，不作为常规检查肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，不能作为调整治疗的依据，结合影像学检查做明确判断，建议动态观察，12个月后再次复查有明显头部症状或体征的患者应进行头部影像学检查（CT或MRI），HER2阳性或三阴性乳腺癌患者特别关注脑转移，进行转移灶活检，进行乳腺癌生物学指标的再评估（如HR、HER2和Ki67）疗效评价间隔时间综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围及治疗方式： 一般内分泌治疗：23个月；化疗：23个周期,三、ABC治疗基本原则,治疗选择应考虑HR和HER2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病期间、肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有1次HR和/或HER2阳性，就推荐相应的内分泌和/或抗HER2治疗避免老年患者治疗不足和年轻患者过度治疗对初治IV期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争议，需要前瞻性临床试验进一步证实单个病灶的局部复发尽可能选择根治性治疗：手术+放疗；不适合手术的患者进行全身治疗,Expert Opin Ther Target. 2011 ; 15(1): 2130Cancer 2010, 16(5): 1226-1233Cancer, 1994, 74(1): 416-423,原发灶与转移灶ER、HER2状态不一致,Expert Opin. Ther. Targets 2011, 15(1): 21-30,可能的原因：,疾病进展过程中的克隆选择肿瘤异质性检测技术上的偏差结果判读上的偏差,当原发灶和转移灶检测结果不一致时：只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。,初诊MBC患者是否接受局部手术存在争议,Cancer Res. 1989, 49(8): 1996-2001,临床前研究提示局部手术会加快MBC进展一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益,阴性结果,阳性结果,四、不可手术的局部晚期、非炎性乳腺癌,穿刺活检，得到ER、PR、HER2和Ki67的表达情况；完整评估分期，包括病史、体格检查、实验室检查、胸腹部影像、骨扫描，可选择PET-CT,全身治疗,可手术,不可手术,保乳手术或全乳切除加腋窝淋巴结清扫,全身治疗：化疗优先考虑蒽环、紫杉方案HER2阳性：曲妥珠单抗联合紫杉、曲妥珠单抗序贯蒽环HR阳性：内分泌治疗或化疗,五、不可手术的局部晚期、炎性乳腺癌,全身治疗,可手术,不可手术,乳腺切除术加腋窝淋巴结清扫,全身治疗局部-区域放疗（胸壁和淋巴结）,六、ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗,ABC中重要的定义：内脏危象：由症状、体征、实验室检查、疾病凯苏进展确认的数个脏器功能异常。,内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后失去化疗机会的情况。,原发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移，或转移性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。,继发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年后出现复发转移，或在完成辅助内分泌治疗12个月内出现复发转移，或一线内分泌治疗 6个月出现进展。,六、ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗,治疗原则：,对于HR阳性、HER-2阴性的MBC，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状，肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗,六、ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗,药物选择：绝经前：卵巢抑制或手术去势联合内分泌药物治疗 辅助治疗未使用他莫昔芬或已中断12个月,他莫昔芬联合卵巢抑制或去势,卵巢抑制或去势联合芳香化酶抑制剂（AI）,绝经后：一线内分泌治疗首选AI，或他莫昔芬、托瑞米芬一线治疗失败后 他莫昔芬、托瑞米芬、不同机制的AI、氟维司群、孕激素类药物等,辅助治疗使用过他莫昔芬,目前证据不支持氟维司群联合内分泌治疗,氟维司群注射液是一种新型雌激素受体拮抗剂，治疗对象为已接受抗雌激素药物（如他莫昔芬）但病情仍趋恶化的绝经后妇女联合组的PFS和OS略优于对照组，但无显著差异二线治疗的一项III期研究显示氟维司群联合阿那曲唑或依西美坦的疗效与氟维司群相似,N Engl J Med2012, 367(5): 435-444,绝经后患者HR阳性MBC一线治疗,试验组：氟维司群+阿那曲唑,对照组：阿那曲唑,主要治疗终点无进展生存期（PFS ）次要研究终点总生存期（OS）安全性,（N=707，1:1）,FACT研究,内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择,临床前研究发现内分泌治疗耐药机制可能与m-TOR信号传导通路的激活有关依维莫司联合依西美坦与依西美坦单药相比，显著延长PFS,N Engl J Med2012, 366(6): 520-529,HR阳性MBC患者非甾体AI用于辅助治疗或晚期治疗,试验组：依维莫司+依西美坦,对照组：安慰剂+依西美坦,主要治疗终点无进展生存期（PFS ）次要研究终点总生存期（OS）ORR安全性,（N=724，2:1）,细胞周期蛋白依赖性激酶 4/6（CDK4/6）抑制剂,Palbociclib是FDA 批准首个细胞周期蛋白依赖性激酶 4/6（CDK4/6）抑制剂，与来曲唑联合应用作为治疗 ER 阳性 /HER2 阴性绝经后转移性乳腺癌的一线治疗Palbociclib联合来曲唑（PFS：20.2个月）与来曲唑单药（PFS：10.2个月）相比，显著延长PFS,Lancet Oncol 2015; 16: 2535,ER阳性/HER2阴性绝经后MBC患者未接受过系统治疗,试验组：Palbociclib+来曲唑,对照组：来曲唑单药,主要治疗终点无进展生存期（PFS ）次要研究终点总生存期（OS）ORR安全性,（N=400，1:1）,PALOMA-1/TRIO-18研究,细胞周期蛋白依赖性激酶 4/6（CDK4/6）抑制剂,Palbociclib联合氟维司群可作为二线内分泌治疗，PFS显著延长，同事生活质量获得