复苏室病例

PACU 病例讨论,中山大学附属第六医院麻醉科 白虹,回顾的知识,PACU基本人员和设施手术麻醉后复苏期的分期PACU内的病情交班,PACU的任务：让患者由Phase I 平安过度到Phase II，在此期间内医护人员以提供患者持续性基本生命支持为最高准则，并随时保持警惕。,三甲要求中的PACU内容,四十八条核心条款之 20条，21条20条：(C)1. 麻醉后复苏室床位与手术台 比 不低于1:3。 2. 麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 3. 复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机，抢救用药和必须设备等，满足需求。(B)符合“C”并 1. 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2. 对设备设施进行定期维护。(A)符合“B”并 配置符合规定要求，管理措施到位。,三甲要求中的PACU内容,21 条 有麻醉复苏室转入转出标准与流程。(C) 1. 有麻醉复苏室患者转入转出标准与流程。 2. 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3. 转出的患者有评价标准(全麻患者的Steward 评分）评价结果记录在病历中。 4. 有患者转入，转出麻醉复苏室的交接班流程与内容规定。 5. 准确记录患者进、出麻醉后复苏室的时间。(B)符合“C”，并 1 . 科室定期自查、分析、整改。 2. 主管部门进行检查、反馈、有改进措施。(A)符合B并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。,Steward评分,病例讨论,病情摘要 患者男，26岁，既往病史无特殊，因诊断为“左肺肺大泡”于全麻下行“胸腔镜下左上肺切除术”。术前检查无特殊。患者术前血压为115/70mmHg，HR 80bpm。,病例讨论,麻醉诱导使用静脉快诱导麻醉，后行双腔管插管，术中维持血压基本于85-100/55-65mmHg，维持用药为丙泊酚+瑞芬，辅以低浓度七氟醚吸入，术中单肺通气时EtCO2 正常；术毕前半小时予以凯纷 50mg，舒欧亭6mg。术中补液1500ml，失血20ml,尿量为300ml，手术时间2h。术后呼吸恢复后拔管，于14:30分转入PACU。,病例讨论,入室时患者意识未恢复，血压为135/80mmHg，心率100bpm，SpO2为96%。14:45 患者苏醒，诉胸部切口疼痛明显，并有轻微烦躁，肢体乱动的情况，此时生命征为BP 140/85mmHg，HR 110bpm，SpO2 95%。,病例讨论,主管复苏室的麻醉医生看过病人后，予以丙泊酚30mg，地佐辛3mg iv，后患者逐渐入睡，此时生命征为130/78mmHg，HR 95bpm，SpO2 94%。 这样处理患者是否合理？ 患者术中的镇痛用药来看：术中麻醉医生使用的镇痛药为：诱导时的芬太尼共200ug，术毕前凯纷50mg，手术时长2小时。,病例讨论,上述处理后5min，患者再次苏醒，仍诉疼痛明显，伴轻度的烦躁，此时生命征为BP 145/87mmHg，HR 110bpm，SpO2 94%。麻醉医生继续予丙泊酚30mg iv，并地佐辛2mg iv，吗啡3mg iv。患者再次入睡，5min后其生命征为 BP 110/65，HR 110bpm，SpO2 94%。合理吗？,病例讨论,上述处理后15min，患者烦躁不安，不能配合，并四肢变冷，HR130bpm，BP 93/50mmHg, SpO2 93%。,病例讨论,此时检查患者胸腔引流瓶，发现已被夹闭，立即开放引流管，引流出鲜红色液体共600ml，水柱波动良好。外科考虑胸内活动性出血可能，立即入手术室再次手术。术中发现患者肋间动脉出血，予缝扎止血后视野内无明显出血后结束手术。,病例讨论,经验和教训术中管理：血压和镇痛复苏室内的疏漏: 交接班时没有观察引流瓶情况；患者出现烦躁时没有做鉴别诊断。,病例讨论,患者女，72岁，诊断为“升结肠癌”，既往病史高血压病史多年，口服降压药血压可控制于140/85mmHg ，其余病史无特殊，术前检查示Hb 75g/L，体重45kg，术前ASA III 级，心功能2级，于“静吸复合全麻+硬膜外麻醉”下行“经腹升结肠癌姑息性切除术”。,病例分析,麻醉诱导过程平稳，维持药物为小剂量丙泊酚（1-2mg/kg/h）+瑞芬(0.02-0.05ug/kg/min)，并低浓度七氟醚吸入（0.5%），术中间断予以硬膜外用药（穿刺点为T11-12,每次用药量为4ml，总量16ml）。术中血压维持于100-130/50-60mmHg，HR 55-65bpm。术中输入浓缩红细胞2u，总入液量为3600ml，失血量200ml，尿量600ml，手术时间为6小时。手术结束后患者呼吸很快恢复，于手术室内拔管，于14:30 送入PACU。,病例讨论,入PACU 后予以监护，此时生命征为BP 98/55mmHg,HR 55bpm,CVP 10mmHg,SpO2 92%。麻醉医生处理为 吸氧，并适当加快入液观察。,病例讨论,15:45 患者仍未苏醒，对疼痛刺激无反应，此时生命征为bp 100/55mmHg，HR 55bpm，SpO2 98%，CVP12mmHg，血气分析无异常，入PACU的入量为万汶 500ml，乳酸林格氏液 约200ml，尿量100ml。,病例讨论,此时麻醉医生检查患者发现其皮温较低，由于患者消瘦，无法夹紧水银体温计。考虑的可能情况如下：1. 患者处低温状态2. 患者麻醉药物未能完全代谢3. 术中脑梗4. 全脊麻,病例讨论,针对上述情况作出处理和观察1. 物理复温2. 观察瞳孔,病例讨论,经过复温后患者于16:20苏醒，可应答，反应稍迟缓，于16:40送出PACU，生命征为bp 110/58mmHg,HR 60bpm, SpO2 94%。分析患者术中出现低温的可能原因: 1. 患者高龄，体重轻 2. 术中入液均为室温，有输注浓红。 3. 术中硬膜外用药 4. 手术方式为开腹手术，术中可能有蒸馏水灌洗,PACU 离室标准,改良Aldrete评分至少达到10分。全麻