中国胃食管反流病共识意见症状,诊断和治疗

中国胃食管反流病共识意见解 读,武汉协和医院 许军英,Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.,食管癌/胃癌消化性溃疡其他食管炎贲门失弛缓功能性烧心 ,烧心/反流也见于:,胸骨后烧灼感，常在餐后发生。,感知胃内容物回流入口或咽部，常为酸性物与少量未消化食物的混合物。,24h食管pH检测异常者,烧心heartburn,反流regurgitation,敏感性 73%特异性 53%,敏感性 66%特异性 58%,烧心和反流是胃食管反流病最常见症状,推荐级别：A+级,证据等级：高质量,烧心和反流症状与食管pH监测异常,仅烧心和反流症状在食管pH监测异常和正常者有差异有烧心和反流症状者中约半数食管pH监测正常,Klauser A, et al. Lancet 1990;335:205-8.,GERD Symptoms in Patients With Adenocarcinoma of the Esophagus or Cardia,烧心/反酸症状在食管或贲门癌患者中也常见,Chak A, et al. Cancer 2006;107:2160-6.,胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管返流病的不典型症状。,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,1. Xiao YL, et al. Am J Gastroenterol 1010;105:2626-31.2. Gerson LB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:824-33.3. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013;381:1933-42.,Prevalence of Pathologic Esophageal Acid Reflux in Patients With Functional Dyspepsia,PEAR = 病理性食管酸反流,Xiao YL, et al. Am J Gastroenterol 1010;105:2626-31.,GERD与消化不良,是GERD的不典型表现,GERD与FD重叠,GERD与FD各自独立,仅有消化不良表现的GERD,GERD,功能性消化不良,GERD(无症状),功能性消化不良,1. Talley NJ. Am J Gastroenterol 2013;108:775-7.2. Gerson LB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:824-33.3. Choung RS. Neurogastroenterol Motil 2012;24:229-35.,食管炎可无症状(asymptomatic esophagitis),无症状性食管炎比例高达26%-45%男性、高龄、吸烟者中比例尤其高,Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:937-42.,Distribution of grades of reflux esophagitis in symptomatic and asymptomatic patients,反流性食管炎严重程度与症状不相关,Nagahara A, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27 Suppl 3:53-7.,胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估。,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,Maradey-Romero C, et al. Curr Gastroenterol Rep 2014;16:390.,GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等。,推荐级别：A级,证据等级：中等质量,GERD症状小结,胃食管反流病诊断,Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20,蒙特利尔胃食管反流病定义,胃内容物反流引起一系列不适症状和/或并发症的一种状态,胃食管反流病诊断,Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900-20,胃食管反流病,非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD,糜烂性食管炎erosive esophagitis, EE,Barrett食管Barretts esophagitis, BE,有烧心/反流症状食管内镜检查阴性,内镜示典型表现按Los Angle标准 分级,内镜示柱状上皮化生病理示肠化生,需要证实反流,不需要证实反流,内镜检查,质子泵抑制剂试验简便有效，可作为GERD酸反流的诊断试验1,推荐级别：A+级,证据等级：高质量,PPI试验原理,质子泵抑制剂,抑制胃酸分泌,反流物pH4.0,烧心/反流减轻/消失,提示症状与酸反流相关,PPI试验方法及作用,烧心/反流内镜阴性,怀疑NERD,症状减轻50%以上,PPI试验阳性,确诊NERD,标准剂量PPI bid,1-2周,1. 2014 胃食管反流病共识意见草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,PPI试验的敏感性和特异性,奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心 研究：敏感性为88.1%特异性为44.4%,PPI试验敏感性高，但特异性低,1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.,食管反流监测是GERD的有效检查方法。未使用质子泵抑制剂者可选择单纯pH监测，若正在使用质子泵 抑制剂则需加阻抗监测以检测非酸反流。,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,食管pH监测,Bravo 胶囊,pH探头,pH-阻抗监测,1. 2014 胃食管反流病共识意见草案.2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942.,食管反流监测的意义和指征,食管pH监测,难治性GERD评估GERD诊断有疑问 GERD手术治疗前评估,食管pH/阻抗检测,pH 4.0反流,pH 4.0的时间在60%左右可使重度食管炎（LA-C/D）获得最高愈合率,Katz PO, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.,埃索美拉唑抑酸作用强,第5天24小时胃内pH,* 入组人群为GERD患者,Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(4):481-8.,埃索美拉唑治疗重度食管炎(LA-C/D)愈合率高,1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.,PPI剂量加倍或换用另一种PPI，可提高疗效,1. Hetzel DJ, et al. Gastroenterology 1988; 95(4):903-912.2. Fass R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1595-1603.3. Fass R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):50-56.,PPI治疗GERD使用疗程至少8周,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,治疗8周反流性食管炎愈合率,包含6708 例患者的随机对照研究资料汇集,Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.,GERD PPI治疗4周和8周的疗效对比,症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上1,一项荟萃分析纳入10项研究共计15316例患者，旨在比较埃索美拉唑和其他PPI治疗GERD患者的食管炎愈合率、症状缓解率及不良事件发生率1,2,3,4,5,6,7,8,9,6. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8. Gillessen A, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.,1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.4. Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.,C级,D级,合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍,推荐级别：A级,证据等级：低质量,GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI,有效抑制食管内酸度的兰索拉唑剂量 取决于是否存在食管裂孔疝,15例,10例,25例,0例,5,10,15,20,25,Frazzoni M, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(5):881-6.,GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI*,* 更高剂量PPI指双倍剂量PPI,PPI 1次/日 治疗有效,PPI 1次/日 治疗失败,PPI 2次/日 治疗失败,治疗失败 (PPI 1次或2次/日) 组患者合并食管裂孔疝的比例显著高于治疗有效组治疗失败组中重度食管炎比例高,Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.,食管炎LA-C/D级的愈合率显著低于LA-A/B级,包含6708 例患者的随机对照研究资料汇集,治疗8周,Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.,对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。,胃底折叠术(fundoplication),审慎选择患者:对PPI有良好应答无糜烂者监测证实有反流测压排除食管动力异常,推荐级别：A级,证据等级：中等质量,手术与药物治疗疗效相当,1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wileman SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12):1292-1298; quiz 1260.,抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD对比研究,20-40 mg/d, 允许剂量调整,由欧洲11家教学医院参加研究，入选554例已确诊抑酸治疗有效的患者。,埃索美拉唑维 持 （266例）,腹腔镜抗反流手 术（288例）,Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.,随访5年，手术治疗与药物治疗疗效相当,Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.,内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实,抗反流手术,药物治疗,大样本随机对照研究,长期随访,内镜治疗,抗反流手术,药物治疗,缺乏大样本随机对照研究,缺乏大样本随机对照研究,缺乏长期随访,缺乏长期随访,可以下结论,难以下明确结论,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,内镜下治疗GERD的有效性,在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗,1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Aziz AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.,内镜下治疗GERD的有效性,在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗,1. Dughera L, et al. Diagn Ther Endosc 2011; 2011:507157.2. Noar MD, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(3):367-372.,内镜下治疗GERD的有效性,中国射频治疗研究射频治疗显著改善症状及生活质量评分，显著减少PPI用量,1. 刘海峰等. 中华消化内镜杂志 2011; 28(8):441-445. 2. 刘建军等. 中华临床医师杂志 2010; 4(10):2007-2010.3. 刘建军等. 疑难病杂志 2013; 12(9):676-678. 4. 吴继敏等. 北京师范大学学报 (自然科学版) 2010; 46(4):530-533.,绝大多数GERD需要维持治疗,PPI提高胃内pH值，减轻反流物对食管黏膜损伤,主要的治疗药物未能改变抗反流功能,目前GERD的药物治疗是“治标”，而不是“治本”，因此停药后有极高的复发率，需要维持治疗。,安慰剂对照研究中观察到的糜烂性食管炎复发率,未复发30%,复发率70%/6月,糜烂性食管炎复发率,Vakil NB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935.,安慰剂对照研究中观察到的NERD复发率,未复发48%,复发率52%/6月,共计342例患者,NERD复发率,Talley, NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-354.,GERD的急性治疗和维持治疗,持续维持 (数月),间歇维持(数周),按需维持(数天),维持治疗,隔天维持,非连续维持,S:症状复发,Bruley des Varannes S,et al. Best Practice 24:905921.,GERD的维持治疗方法,持续维持,当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用以维持症状持续缓解，预防食管炎复发,PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法。在维持治疗过程中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持,经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药,NERD及轻度食管炎 (LA-A和LA-B级) 患者停药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎 (LA-C和D级) 及Barrett食管患者通常需要PPI长程维持。,停药后症状复发或有GERD并发症 (糜烂、Barrett食管) 的患者需要维持治疗。,推荐级别：A+级,证据等级：中等质量,Katz PO,et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308 328.,各种GERD及其并发症维持治疗方法选择,Leodolter A, et al. Dig Dis 2007;25:175178.,LA-A和B级食管炎程度很少加重,Labenz J, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:245762.,美国消化病学院GERD指南（2013）,未就按需治疗和持续维持治疗的对象进行具体讨论1,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28.2. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志 2007; 27(10):689-690.,糜烂性食管炎愈合后持续维持治疗优于按需治疗,内镜证实的糜烂性食管炎复发率,22%,7%,10%,35%,10%,49%,20%,56%,5例,17例,11例,37例,4例,18例,3例,5例,10,20,30,40,50,60,%,LA- A级,LA- B级,LA- C级,LA- D级,Esomeprazole 20mg qd（n=241）,Esomeprazole 20mg on demand （n=229）,36%,39%,25%,15%,糜烂性食管炎持续维持的疗效优于按需治疗，尤其在严重糜烂性食管炎(LA-C级和D级)差异更显著。,Sjostedt S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:183191.,按需治疗和持续维持治疗的对象,NERD及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需维持。,A级,NERD,B级,C级,D级,持续维持,持续维持,按需维持,并发症,Systematic review (17项研究) Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195204,Tytgat, et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:249256,1.Pace F, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195204.2.Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:249256.,国际专家小组制订的GERD治疗新流程,Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-256.,维持治疗降低糜烂性食管炎食管炎复发率,Vakil NB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-935.,维持治疗降低糜烂性食管炎症状复发率,Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.,糜烂性食管炎维持治疗期间无症状平均天数,Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:27-34.,维持治疗降低NERD复发率,Talley, NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:347-354.,NERD维持治疗PPI 对比 H2-RA,在NERD维持治疗中, H2-RA的疗效显著低于PPI,Juul-Hansen P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;29:207-12.,NERD维持治疗PPI 对比 H2-RA,Hansen AN, et al. Int J Clin Pract 2005;59:1371-5.,NERD维持治疗抗酸剂的应用,抗酸剂一般作为PPI的辅助治疗，主要用于NERD维持治疗,Tytgat GN, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-256.,西方国家已有证据显示PPI长期使用可以增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。,推荐级别：A级,证据等级：中等质量,艰难梭菌相关性腹泻与应用PPI - Meta分析,包含了23项研究300,000例患者,结论: 应用PPI增加艰难梭状芽胞杆菌感染危险性65%(OR 1.69, 95% CI:1.395-1.974; P 0.000),Janarthanan S, et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1001-1010.,艰难梭菌感染治疗期间是否服用PPI与感染复发关系,Clostridium difficile recurrence among patients who did and did not receive proton pump inhibitors (PPIs) during the treatment for initial C. difficile infection.,服用PPI不增加艰难梭状芽胞杆菌感染复发率。,Freedberg DE, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:1794-1801.,PP