实例抗精神病药物致恶性综合征的病例分析

1例抗精神病药物致恶性综合征的病例分析,学 员：赵 婷 指导老师：杨思芸,患者基本信息：女性，28岁，农民，体重68kg，因“发热6天，胸腹部皮疹4天”于2014年4月7日入住我院皮肤科。现病史：患者入院前患者因精神分裂症在外院住院治疗2月，10+天前出现木僵，6天前开始出现反复发热，最高体温达40.5，入院前4天胸腹部开始出现皮疹不伴瘙痒。出现发热后已行抗感染治疗5天（具体用药不详）。发病以来，患者一直处于木僵状态，精神差，饮食差，大便3日未解，小便外观如常。我院急诊科以“发热、皮疹待诊”、“精神分裂症”收治入院。既往史：有精神分裂症病史3+年(具体病史及用药见详述)，曾行剖宫产术。药物过敏史：无。,体格检查:T 38.0，P 98次/分，R 20次/分，BP 119/77mmhg。平车送入病房，营养中等，神情淡漠，全身呈木僵状态。浅表淋巴结未扪及肿大。瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。颈软、气管居中，甲状腺未扪及肿大。双肺听诊未闻及明显干湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝脾未触及。脊柱四肢无畸形。专科检查：胸腹部皮疹多发红色毛囊性丘疹及小水疱，针尖到粟粒大小，互不融合。骶尾部可见一大小约6cm*6cm溃疡面；左手腕、右髋部、右踝部受压部位多发水疱，大小不等，个别已破溃形成溃烂面。临床诊断：1.发热待查、2.热积性皮炎、3.精神分裂症、4.褥疮,患者既往用药史：,主要治疗药物：,主要治疗药物：,4月7日(入院第1天)症状体征：患者神清淡漠，全身呈木僵状态， 查体：T 38.0，P 98次/分，R 20次/分，BP 119/77mmhg，胸腹部皮疹多发红色毛囊性丘疹及小水疱，针尖到粟粒大小，互不融合。骶尾部可见一大小约6cm*6cm溃疡面；左手腕、右髋部、右踝部受压部位多发水疱，大小不等，个别已破溃形成溃烂面。辅助检查：血常规示：WBC 14.27*109/L NEU-R 0.701。生化：AST 209U/L ALT 235U/L ALB 34.3g/L 磷酸肌酸激酶：8587U/L药物治疗方案： 1.注射用头孢呋辛0.75g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt bid 2.维生素C注射液1g+0.9氯化钠注射液100ml ivgtt qd 3.复方氯化钠注射液500ml ivgtt qd 4.聚维酮碘溶液 2ml 外用 tid 5.炉甘石硫洗剂 2ml 外用 tid,4月8日（入第2天） 症状体征：患者精神淡漠，呈木僵状，查体：T39.0 ，P 120次/分，神清，木僵状态，全身强直。辅助检查：降钙素原：0.081ng/ml；尿常规：白细胞 66ul 上皮细胞 83 ul 尿蛋白（+）；心电图示：窦性心动过速（心率128次/min）；彩超示：胆囊结石；胸片：未见异常。药物治疗方案： 1.加用葡萄糖氯化钠注射液 500ml+氯化钾注射液1.0g ivgtt qd,4月9日（入第3天）症状体征：患者仍持续发热，神志淡漠，睡眠、饮食差，大便未解，小便外观无异常。查体：T39.9，血压：140/86mmHg，全身呈木僵状态。四肢张力明显亢进，不时震颤。辅助检查：体液免疫+风湿、类风湿初筛：C反应蛋白 8.44mg/L ， 余未见异常；消化道肿瘤标志物示：CA125 ：36.9U/ml，血清铁蛋白： 487.88ng/ml，余未见异常；血沉：23mm/hour。糖类抗原CA72-4、肌钙蛋白、结缔组织病确诊检查、抗EB病毒抗体示、病毒性肝炎标志物均未见异常。药物治疗方案： 加用：1.地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv（临时） 2.注射用赖氨匹林 0.9g im（临时） 3.葡萄糖注射液250ml+注射用复方甘草酸苷80mg ivgtt qd 4.复方氨基酸注射液（15AA）250ml ivgtt qd 5.注射用还原型谷胱甘肽 1.2g+0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt bid 6.吲哚美幸栓0.1g 肛入（临时）,4月10日（入院第4天）症状体征：患者仍处于高热状态，睡眠可，饮食差，大便未解，小便外观如常。查体：T39.0，R22次/分，BP122/76mmHg，SPO298%.意识清楚，表情淡漠，仍处于木僵状态，四肢肌力、张力明显亢进，不时震颤，胸腹部皮疹基本消退。辅助检查：血常规示：WBC 18.68 109/L，NEU 14.72 109/L，ALB 35.6g/L；生化示：AST 128 U/L，ALT 188 U/L；N型脑利钠肽前体：未见异常；病毒肝炎标志物+肥大、外裴氏反应：均为阴性；咽拭子培养、血培养均为未检出致病菌。患者决定今日出院，随访到该患者停药后第20天恢复正常。,加排除诊断：该患者因“发热6天，出现皮疹4天”入院。患者无咳嗽、咳痰，双肺未闻及干湿啰音，胸片未见明显异常，咽拭子未检出致病菌，排除呼吸系统感染；患者溃疡面积不大，不足以引起高热不退，排除溃疡引起的发热；血培养未见细菌，排除败血症引起发热；消化道肿瘤标志物无异常，排除肿瘤引起的发热；结缔组织病相关检查均为阴性，抗O、类风湿因子、免疫球蛋白及补体无异常，排除免疫疾病引起的发热；患者既往无癫痫、抽搐及外伤史，排除中枢性神经系统疾病；既往无青霉素及头孢类药物过敏史，在使用抗精神药物的同时未使用其他药物，排除药物热。,恶性综合症的诊断标准,常采用下述诊断标准：A.发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；B.高热，体温38 ；C.肌肉强直；D.具有下述症状之中的3项或3项以上： (1)意识改变；(2)心动过速；(3)血压上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CK增高或肌红蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代谢性酸中毒。E.以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。,哪些药物可引起恶性综合症？,抗精神病药物中几乎所有的药物均可引起恶性综合征。通常认为：口服、肌注、静脉给药均可引起恶性综合征。但肌注及静脉注射时更易于发生。恶性综合征往往出现在更换抗精神病药物的种类或加量过程中以及合并用药时。 该患者长期服用抗精神病药物，所用药物更换频繁，且剂量忽大忽小。其临床表现（高热、肌肉强直、意识改变、植物神经功能紊乱）及生化指标（CK增高、WBC增高等）符合恶性综合征的诊断标准，可诊断为恶性综合征。,第一代抗精神病药（典型的抗精神病药物）：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯普噻吨、舒必利、五氟利多、甲硫哒嗪等。,抗精神病药物的分类,第二代抗精神病药（非典型的抗精神病药物）：利培酮、氯氮平、奥氮平、奎硫平、阿立哌唑、齐拉四酮等。,经典和非经典抗精神病药物受体亲和力,D1：多巴胺受体亚型1；D2：多巴胺受体亚型2；5HT2:血清素受体亚型2； a1：阿尔法1；M1：烟碱样受体亚型1（胆碱能）；H1:组胺受体亚型1-，没有；+，微量；+/-不清楚；+，中等；+，高：+，极高,参考资料：临床药物治疗学第八版 人民卫生出版社,恶性综合症的发病机制,孙振晓,于相芬.抗精神病药物所致恶性综合征10例临床分析J.中国执业药师,2014,11(2-3):16-20.,恶性综合症如何治疗？,停抗精神病药物；给予物理降温，纠正水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等对症治疗； 酌情给予药物治疗（苯二氮卓类、多巴胺受体激动剂、肌肉松弛剂硝苯呋海因 ）；非药物治疗：电休克法、血液透析法。,苯二氮卓类：氯羟西泮1-2mg注射，并根据其症状调整剂量。肌肉松弛剂：硝苯呋海因首剂量2mg/kg静脉注射，必要时每10min重复一次；每日剂量可达10mg/kg，大于此剂量可出现肝损害。一般24h内见效。多巴胺受体激动剂：隐溴亭2.510mg，4次/d。,如何再次启用抗精神病药物？,进一步思考！,对于NMS患者，恢复抗精神病药物治疗时，宜选用非典型抗精神病药物，从小剂量开始用药，避免胃肠道外大剂量、快速给药、合并用药及骤增骤减精神药物，若