临床血液学检查

血 液 检 验,三峡大学第三临床医学院 血液内科 刘宁,血细胞：红细胞、白细胞、血小板血液 血浆：蛋白质、微量元素、维生素等,诊断血液检验对疾病 用药疗效 有意义 病情变化 预后,血液参与生理功能活动、维持内外环境稳定。血液系统与其它各系统相互影响。,血液的一般检验血常规检查 对外周血中RBC、WBC数量、质量的检验。,第一节 血液的一般检验,1、生成：造血干细胞红系祖细胞原始、 早、中、晚幼RBC 网织RBC成熟RBC。,一、红细胞（RBC）计数和血红蛋白（Hb）测定：,（一）RBC的生成、寿命、功能：,3、功能：运输O2、CO2。 免疫功能（与RBC膜上C3b受体有关）,2、寿命：120天（在单核巨噬C内破坏）。,红细胞数（1012/L） Hb(g/L) 成年男性 4.05.5 120160 成年女性 3.55.0 110150 新生儿 6.07.0 170200,（二）RBC及Hb的正常参考值：,1.RBC及Hb增高：,（三）临床意义,（1）判定标准： 成年男性： RBC6.01012/L,Hb170g/L 成年女性： RBC5.51012/L,.Hb160g/L,1）相对性：血浆容量减少。 大量呕吐、腹泻、出汗、尿崩症等。 2）绝对性：RBC数增多， “红细胞增多症”。,（2）增高的分类及临床意义：,绝对性红细胞升高,原发性：真性RBC增多症。,继发性:,促红素代偿性升高 ：组织缺氧,促红素非代偿性：肿瘤、肾病,生理性,病理性,（1）判定标准： 成年男性：RBC4.01012/L，Hb120g/L 成年女性：RBC3.51012/L, Hb110g/L,2.RBC及Hb:贫血,轻度贫血：90g/LHb正常低值中度贫血：60g/LHb90g/L重度贫血：30g/LHb60g/L极重度贫血：Hb30g/L,（2）贫血的分级及标准：,1）生理性：少年儿童、孕妇、老年人。,（3）RBC、Hb的临床意义：,2）病理性： RBC生成不良：造血原料不足 骨髓造血功能异常。 RB C破坏过多：溶血性贫血（溶贫） 失血 ：各种大出血。,（1）正常：双凹圆盘形直径6 9um, 平均7.5um，有中央淡染区、大小相当于 RBC直径的1/32/5,3.RBC形态学改变：,（2）病理改变：大小异常、形态异常。 1）大小异常： 小RBC,大RBC，巨RBC,RBC大小不等。,RBC大小不等 直径相差1倍以上 骨髓红系明显增生：增贫,RBC直径,小RBC 15um 巨幼细胞性贫血,临床意义,红细胞电镜形态,2）形态异常球形RBC：遗传性球形RBC增多症（球形RBC20）椭圆形RBC：遗传性椭圆形RBC增多症 （椭圆形RBC25%）口形RBC：遗传性口形RBC增多症（口形RBC10%）靶形RBC：地中海贫血、异常Hb病（靶形RBC20%）镰形RBC：镰形RBC增多症泪滴RBC：骨髓纤维化，其次：地贫、溶贫棘形RBC：棘形RBC增多症，脾切，尿毒症等。,球型红细胞增多症,镰形红细胞,RBC形态不整（RBC异形症）： 梨形、泪滴形、新月形、长圆形、三角形、盔形等 见于：DIC,血栓性血小板减少性紫癜（TTP）RBC呈缗钱状形成： 多发性骨髓瘤、巨球蛋白增多症。,4.RBC染色反应的异常： (1)低色素性：染色浅、中央淡染区扩大 缺铁贫、铁幼粒细胞性贫血（铁粒贫） （2）高色素性：染色深，中央淡染区消失 球形RBC增多症（3）嗜多色性（多染色性）：淡灰蓝、紫灰色 各种增贫，尤其是溶贫。,5.RBC结构的异常：（1）嗜碱性点彩：胞浆内深蓝色颗粒 核糖体聚集变性 正常时极少：0.01 增多：提示骨髓红系增生旺盛并有紊乱。 各种增贫、铅、汞、锌等中毒。,（2）Howell-Jolly小体（豪周氏体） 胞浆内紫红色圆形小体 （异常染色质.核残留部分） 见于：溶贫.巨幼贫.脾切等,Howell-Jolly小体,（3）Cabet环（卡伯氏环） 胞浆内紫红色.圆形或8字形细线状环。 认为是纺缍体的残余物或脂蛋白变性所致 见于：溶贫.巨幼贫.脾切等,5）骨髓转移癌。,（4）有核RBC： 指外周血中出现幼稚RBC。见于：,1）各种增贫.尤其是溶贫（以中.晚红为主）,2）红血病，红白血病（以原红，早幼红为主）,3）髓外造血：骨髓纤维化（MF）,4）严重缺氧：先天心，肺心病等,有核红细胞,WBC分类：,中性粒C. 嗜酸性粒C. 嗜碱性粒C. 淋巴C. 单核C,二、白细胞计数和白细胞分类计数,白细胞形态,白细胞形态,成人：（410）109/L新生儿：（1520）109/L6个月-2岁：（1112）109/L,（一）正常参考值：,1WBC总数：,50-70 1-5 0.5-5 0-1 20-40 3-8,2各类WBC的比值.绝对值：,中性粒C 杆状C 嗜酸粒C 嗜碱粒C 淋巴C 单核C,绝对值（109/L）,比值（%）,2-7 0.04-0.5 0.02-0.5 0-0.1 0.8-4 0.12-0.8,（1）生成：造血干C粒系祖C原始.早.中.晚中性粒CN 三阶段：干C池、生长成熟池、功能池。 生长成熟池包括储存池（均在骨髓中） 功能池包括：循环粒C池.边缘粒C池。 (2) 寿命：46天（功能池中的仅为10-12h）,（二）中性粒细胞（N）：,1N的生成、寿命、功能：,(3) 功能: 吞噬.杀菌作用。,2. 中性粒细胞增高的临床意义： （1）生理性：下午.饱餐.情绪激动.运 动.高温.新生儿.月经期.分娩时等。 特点：为一过性增高.质量无变化。,急性感染.炎症-为最常见的原因 广泛的组织损伤或坏死：外伤.手术.栓塞等,(2) 病理性：反应性、异常增生性,1) 反应性:（以N为主）动员骨髓储存池及外周血边缘池的释放,急性溶血急性失血 急性中毒 恶性肿瘤,见于：粒细胞白血病。骨髓增殖性疾病： 真红.（蕈样真菌病，是一种起源于T细胞的恶性肿瘤）等,）异常增生性： 骨髓中原.幼粒大量增生。,白细胞减少症：/L 粒细胞减少症：./L 粒细胞缺乏症：% 中度：杆状核% 晚幼粒重度：杆状核% 早.中.晚幼粒分类：再生性、退性行,（）核右移：杆状核.核分叶叶为主见于：巨幼贫.感染恢复期等,5. 中性粒细胞常见的形态异常： （）中毒性改变：=严重感染 细胞大小不均 中毒性颗粒 空泡形成 核变性：核固缩/溶解/碎裂,（）巨多分叶核：体积大、核分叶 巨幼贫.等,（）退化变性：,（）棒状小体（uer小体）=急性白血病胞浆中紫红色细杆状物,（）球形包涵体=核浆发育不平衡胞浆中蓝色区域， 圆形、梨形等,急性白血病,1.E的生成、功能、正常值：(1)生成：造血干细胞粒系祖细胞原始、早幼粒嗜酸性中幼粒晚幼、杆状细胞E(2)功能：吞噬作用。(3)正常值：占WBC 0.5%5%。绝对值0.5109/L,(二)嗜酸性粒细胞：（E）,2.E增高的意义： 变态反应性疾病。 皮肤病。 某些恶性肿瘤。 风湿病。 寄生虫病。 血液病。 某些传染病。 肾上腺皮质功能减退。高嗜酸性粒细胞综合征： E+肺浸润+心、胃肠等损害。,3.E减少的意义： 长期应用肾上腺皮质激素后。 伤寒。,（三）嗜碱性粒细胞：（B） 1. B的生成、功能、正常值： （1）生成：同E。 （2）功能：主要是参与超敏反应（IgE的Fc受体） （3）正常值：占WBC 01%,2.B增高的意义： 见于：慢粒、真红、慢性贫血、 嗜酸性粒细胞白血病（少见）,3.B减少： 无临床意义。,胸腺依赖的L：T淋巴细胞，参与细胞免疫分为 骨髓依赖的L：B淋巴细胞，参与体液免疫 非T非B淋巴细胞：NK细胞，K细胞。,（四）淋巴细胞：（L）,T淋巴细胞占L的50%70%，寿命长， 数月至数年。 B淋巴细胞占L的15%30%，寿命短， 仅45天。,淋巴细胞起源于骨髓造血细胞。,1.L增高的意义：（1）生理性：出生后46天:50%， 46岁后逐减。 （2）病理性： 1感染性疾病：病毒感染，TB等.2淋巴细胞白血病，淋巴瘤. 3急性传染病恢复期. 4组织移植后排斥反应. 5再障：L比例，但绝对值.,2.淋巴细胞（L）减少的意义： 1）应用某些药物：肾上腺皮质激素、 ALG等。 2）接触放射线。 3）免疫缺陷性疾病。 4）丙种球蛋白缺乏症。,3.异形淋巴细胞： 泡沫型（I型）：无核仁 不规则型（II型）：无核仁 幼稚型（III型）：有核仁 其它型： 粒细胞样、浆细胞样、组织细胞样,4.异形淋巴细胞增多的意义： 1）病毒感染性疾病 2）药物过敏 3）输血、透析等 4）粒细胞缺乏症、放射治疗、免疫性疾病。,（五）单核细胞（M）1.单核细胞的生成、功能：（1）生成：造血干细胞单核祖细胞 原、幼单成熟单核细胞巨噬细胞,（2）功能： 吞噬和杀灭病原体 诱导免疫反应 吞噬衰老RBC、清除损伤组织、 坏死 细胞 抗肿瘤活性 对粒细胞的生成调节：（产生CSF）,2.M增高意义：（1）生理性：儿童达9%（2）病理性： 某些感染：疟疾、TB。 血液病。 急性感染的恢复期3.M减少：无临床意义。,三、类白血病反应（一）定义：刺激因素类似白血病的血象反应 （出现幼稚细胞、杆状细胞）最常见因素：感染、恶性肿瘤。,重症感染白细胞血象,（二）分型： 1.中性粒细胞型：最常见 2.嗜酸性粒细胞型： 3.淋巴细胞型： 4.单核细胞型： 绝大多数WBC 仅少数WBC不增高,（三）与白血病鉴别：（尤其慢粒）共同点：幼稚细胞 不同点：幼稚细胞程度、阶段细胞 /Hb/BM（骨髓）/预后,血小板的检测,【正常值】 (100 300 ) 109 / L【临床意义】 一.血小板减少: Plt400 109 / L 1.原发性增多: 2.反应性增多:,血小板电镜图,一、网织红细胞（Rl）计数： 1.正常参考值： 成人：0.5%1.5%， 绝对值2484 109/L,第二节、红细胞的其他检验,2.测定Rl的临床意义：（1）反映骨髓（BM）造血功能：Rl：BM红系造血功能旺盛。如：溶贫等Rl：BM造血功能低下。如：再障等（2）：作为贫血治疗的疗效判断。（3）：作为治疗性诊断的观察指标。（4）：作为病情观察的指标。,二、红细胞比积测定：（Hct）1.定义：Hct指RBC在血中所占容积的比值。2.正常参考值： 男性：0.40.5L/L（4050容积%） 女性：0.370.48L/L（3748容积%）,3.测定Hct的临床意义：（1）Hct：血液浓缩、RBC增多。（2）Hct：贫血。,三、RBC平均值的计数：（一）平均RBC容积（MCV）： MCV= Hct（L/L）/RBC（/L） = Hct/RBC1015（fl） 正常参考值：8295fl,（二）平均RBC血红蛋白量：（MCH） MCH=Hb（g/L）/RBC（L/L） =Hb/RBC1012 （Pg） 正常参考值：2731Pg（三）平均RBC血红蛋白浓度 （MCHC） MCHC=Hb（g/L）/ Hct（L/L） =Hb/ Hct (g/L） 正常参考值：320360g/L（3236%） （四）临床意义：根据MCV、MCH、MCHC进行贫血形态学分类,四RBC沉降率（血沉）测定：,1定义：指RBC在规定的条件下沉 降的速度2.影响因素： （1）血浆阻力 （2）RBC数量、形态、大小 （3）纤维蛋白原、球蛋白、脂类物质：可使血沉,3正常值： 成年男性：0-15mm/h 成年女性：020mm/h 4临床意义：（ESR时） （1）生理性ESR： 妇女月经期、妊娠3个月后、老年人,（2）病理性ESR： 炎症性疾病： 风湿病： 组织损伤及坏死： 恶性肿瘤： 各种原因所致的高球蛋白血症： MM、淋巴瘤等 各种贫血 高胆固醇血症：糖尿病、肾综等,在临床上 ESR主要用于以下情况： 1动态观察病情变化 2用作良性与恶性肿瘤的鉴别参考 3反映血浆中球蛋白，从而可考虑 导致高球蛋白血症的诊断与鉴别诊断,一、溶血性贫血（溶贫）定义：,第三节、溶血性贫血的实验室检验,RBC破坏过多过快 超过骨髓代偿能力,贫血（溶贫）,二、溶贫的分类：1. 按病因分：（1）RBC内在缺陷：膜、Hb、酶。（2）RBC外来因素：免疫、感染、 物理、化学等。2按溶血场所分： （1）血管内溶血：RBC在血管内破坏 （2）血管外溶血：RBC在单核巨噬 细胞内破坏。,溶血性贫血,三、确诊溶贫的实验室检验： 溶血 贫血,贫血（Hb、RBC、Hct）,破坏过多RBC代偿性增生,溶血,（一）RBC破坏过多的检验： 1RBC寿命： 2血浆游离Hb： （1）血浆游离Hb50mg/L （2）血清结合珠蛋白： （正常值0.71.5g/L） （3）血浆高铁Hb白蛋白复合物 （4）Hb尿：（+）酱油色 浓茶色 （5）含铁血黄素试验（Rous试验）： Rous试验（+）血管内溶血,3胆红素代谢异常的表现： （1）血清间接胆红素： （2）尿中尿胆原，而尿胆红素（）,（二）RBC代偿增生的检验： 1外周血Rl（网织红细胞）： 2外周血涂片见： 有核RBC，嗜多色RBC，点彩RBC， 豪周小体，卡伯氏环等 3骨髓检查：红系明显增生 以中， 晚幼红为主,三对溶血原因有意义的检验： 1RBC膜缺陷的检验： 糖水试验，RBC渗透脆性试验，Ham试验 2RBC内酶缺陷的检验： G-6PD定量测定 高铁血红蛋白还原试验等,3珠蛋白合成异常的检验 血红蛋白电泳 异丙醇试验4免疫性溶血的检验： 抗人球蛋白试验（Coombs试验）,四常用的溶贫检验： （一）RBC渗透脆性试验： 1原理： 低渗NaCl液 水分进入RBC内,RBC逐渐膨胀破裂,2正常参考值： 开始溶血：0.42%-0.46%Nacl液 完全溶血：0.28%-0.34%Nacl液,3临床意义： （1）脆性：RBC的抵抗力，易溶血,（2）脆性：抵抗力 见于地中海贫血，缺铁贫等,开始溶血：0.50% Nacl液 完全溶血：0.38% Nacl液,见于：球形RBC增多症椭圆RBC增多症,（二）酸溶血试验（Ham试验）： 1原理：PH6.46.5时 对补体敏感 的RBC破坏 2正常值：阴性 3临床意义： Ham试验（+）=阵发性睡眠性Hb尿 （PNH）,（三）蔗糖水溶血试验： 1原理：蔗糖溶液离子可加强补体与 RBC结合，使对补体敏感的 RBC膜上形成小孔 2正常值：阴性 3临床意义： （）=PNH，巨幼贫，自免溶贫等,（四）抗人球蛋白试验（Coombs试验）：,1原理：抗RBC抗体-RBC结合 抗抗RBC抗体的抗体 （人体球蛋白）,=凝集现象,2正常值：阴性 不出现凝集现象,3临床意义：（+）=自身免疫性溶血性贫血 SLE，类风湿，淋巴瘤也可（+）, 出现假（）的原因： 试剂不适宜，只含抗IgG抗体 自身抗体在洗涤RBC时脱落 RBC膜上所吸附的抗体滴度低 用激素后再查,（五）高铁Hb还原试验 1原理： G-6PD（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶） 氧化型辅酶还原型辅酶 高铁Hb-Hb （暗红色） （红色）,2正常值： 目测法：（） 标本呈红色 比色法： 还原率75%,目测法：（+） =G-6PD缺乏症 比色法：还原率地中海贫血,（六）血红蛋白电泳测定：,1原理： 在17%异丙醇液，37C条件下： 不稳定Hb易变性，在20分钟内沉淀：（+） 而正常Hb在30分钟内不出现沉淀：（） 2正常值：（） 3临床意义：（+）=不稳定血红蛋白病,（七）异丙醇试验：,RBC、BPC、WBC均有血型 临床所讲的血型仅指RBC的血型 一RBC 血型系统： 20多个系、400多种以上血型， 以ABO血型