持续肾脏替代治疗CRRT

持续肾脏替代治疗概述 及临床应用,定 义：,CRRT:是指任何一种在旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT=Continuous 连续性 Renal肾功能 Replacement替代 Therapy治疗,Nomenclature（CRRT常用的治疗模式）,CAVH 连续性动静脉血液滤过CVVH 连续性静脉静脉血液滤过AVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤VVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤CAVHD 连续性动静脉血液透析CVVHD 连续性静脉静脉血液透析CAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过CHFD 连续性高通量透析HVHF 高容量血液滤过,CBP的命名,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,CBP的命名,2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification）CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA）但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础,CBP的作用机制,弥散 Diffusion,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜 均是半透膜应用于透析（dialysis）中,对流 Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过中,吸附 Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗,血液滤器结构,血液滤过：,是血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、 中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。,置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备直接进入血液，必须无菌、无致热原！,CBP的特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,CBP的适应症,肾脏疾病非肾脏疾病,非肾脏疾病,SIRS(全身炎症反应综合征)MODS(多器官功能障碍综合症)ARDS(急性呼吸窘迫综合征)挤压综合征乳酸酸中毒SAP(重症急性胰腺炎)慢性心力衰竭肝功能不全中毒风湿免疫性疾病,肾脏疾病,急性肾衰慢性肾衰维持性血液透析少尿患者需要大量补液慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱,注意事项,CBP作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。 CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达到有效血药浓度。 CBP治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少。,CBP的血管通路,CBP血管通路主要有三类 中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路,CBP时血流量,血流量是指从体内引血进人滤器的速度。 对血流动力学不好的病人，血流量可在 12Om1/min以下，对血流动力学良好的病 人，可以将血流量设置在200m1 /min左右。血流量在一定程度上决定着置换量的大小， 过小的血流量不可能有较大的置换量。,前稀释法优缺点,优点1 可确保滤液流量2 可清除红细胞或蛋白结合溶质 3 抗凝剂使用量小缺点：1 清除效率不佳；2 需要滤液量多；3 需要补液量大；,后稀释法优缺点,优点：1 清除效率高2 滤液量少也可达到清除要求 3 补液量少也可满足临床要求缺点：1 血流量小的病例获得必要的滤液流量受到限制；2 不能清除结合在红细胞或蛋白上的溶质。,CBP压力监测,PAPBEPVPDPFDTMP,PA 动脉压,为血泵前压力血泵转动抽吸血液产生通常为负压主要反应血管通路能够提供的血流量和血泵转动速度的关系血流量不足，负值增大一般动静脉瘘时，会出现正值通过血管通路产生正值，除外机器测量问题后，需要检查导管的放置问题,PBE 滤器前压,为体外循环压力最高处血泵流量、滤器阻力、血管通路静脉端阻力相关压力值升高可能 血流量增加 滤器凝血或者空心纤维堵塞 回路静脉堵塞也是净化过程中的安全指标过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂超过报警界限，需要人为处理，降低压力,PV 静脉压,为血液流回体内的压力通常为正值主要反应静脉入口通畅与否出现负值 血流量过小 滤器位置高于心脏水平很多 患者中心经脉压很低基本通过增加血流量可以改善,PD 废液压,分为两个部分一是小部分血流压力通过超滤液体传导产生，正值二是超滤液泵产生，负值出现大的负值 滤器凝血严重 超滤率过大,PFD 滤器压力降,PBEPV为计算值压力高低与滤器阻力和血流速度有关血流速度增加，PFD增加血流速度一定时，PFD反应了滤器凝血情况,TMP 跨膜压,计算值，（PBEPV）/2 - PD主要反应滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力血泵对血流的挤压超滤液泵的抽吸作用TMP过大 滤器凝血 超滤率过大，超过了滤器的性能,技术性并发症,血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,临床并发症,血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量 出血：血液通路建立与拔除；抗凝。,抗凝剂选择,1、普通肝素2、低分子肝素3、局部肝素抗凝4、局部枸櫞酸抗凝5、前列腺素,护理方面,病人应住单间，专人护理持续密切观察病人情况：如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压等等，及早察觉血液动力不稳定的情况。确保体液及电解质平衡：确保血液管路系统通畅：维持病人充足营养：鼻饲/TPN，密切观察及记录病人出入量。维持穿刺导管的完整性：预防病人体温过低：给予病人及其家属心理上支持；及早处理潜在的并发症：,CRRT机操作程序,常规肝素化抗凝法 适用于无出血倾向的患者，CBP开始前以肝素盐水(12500IU2L),预冲滤器及管路，闭路循环1530分钟； 治疗开始前给予首剂肝素0.30.5mgkg 1次推注；维持给药肝素5002 000IUh(416mgh)，使ACT较基础值延长80左右。,1.尽量选用前稀释 对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释,这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例2.不要敲滤器 防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉壶凝血堵塞。3.静脉壶的液面调到约80% 减少血液和空气的接触。4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2 如果PBE隔一小时升高一半,说明滤器有凝血倾向,可以在血泵前的侧管接上盐水,稀释滤器的血液. 如果PV隔一小时升高一半,说明静脉壶有凝血倾向或静脉回路不畅通,这时可以改为后稀释,以稀释静脉壶的血液，以及检查回路情况.原则：压力有变化，就得注意观察，有变化，就得干预5.每隔30-60min冲一次100-200ml生理盐水 对于无肝素治疗病人，可采用每隔30-60min在血泵前侧管冲一次盐水（如200ml），但必须在超滤设置里面将其脱掉。（注：冲盐水速度不宜过快）,治疗过程的预防凝血,封 管,封管液： 肝素钠 2ml + NS 2ml封管法： NS 5ml脉冲推注封管液 0.81.2ml(q.d)启 用： 抽出封管液(原液量+1ml)遗弃,堵管防治,1.封管： q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃 NS5ml脉冲推注封管液2.维护： 不用血透导管输液；3.补救： 尿激酶35万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留2030