常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断

继发性高血压的诊断,河北大学附属医院心血管内科尹博英,高血压,高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。原发性高血压 继发性高血压,95%,5-10%,高血压概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。,高血压概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。,继发性高血压概述,继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。,6,继发性高血压的特点发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者无家族史高血压程度严重（达3级以上）；降压效果差，不易控制。血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；短时间出现蛋白尿夜间打鼾、呼吸暂停者急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重,继发性高血压特点,发病年龄20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症降压药物疗效差、血压难于控制急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重,继发性高血压病因,肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：,主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征,常见继发性高血压,肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤,1、肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变,肾实质性高血压,病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检,病理和发病机制,肾实质性高血压： 肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。,病理和发病机制,肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变,病理和发病机制,除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿罕见。肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强。直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,2、肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍常见原因动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良,肾血管性高血压,发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血， 激活RAAS,肾血管性高血压的临床特征,肾血管性高血压,诊断线索：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断,肾动脉狭窄,肾动脉狭窄诊断线索血压升高或双肾大小明显不对称；上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。,21,肾血管性高血压,治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,缺血性肾病,由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别, 但其鉴别极其重要,缺血性肾病的临床诊断线索,3、原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多,原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症（简称原醛）：通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，应做肾上腺CT或MRI。但也有原醛无低血钾或无高血压者。,原发性醛固酮增多症,诊断： 多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。 治疗：首选手术治疗，术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。,原醛流行病学,低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%,原发性醛固酮增多症,临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP160或DBP 100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症,24小时尿钠钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多,血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 当血K 130 mmHg,表现为急进型高血压诊断主要依靠血、尿CA测定,超过正常值2倍以上才有意义。常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留24 h尿测CA。苦杏仁酸VMA是CA代谢产物，敏感性低于CA.,嗜铬细胞瘤的临床特点,阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上,6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜铬细胞瘤重点筛查人群：,高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变,血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期 分娩有创检查过程抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性证据,嗜铬细胞瘤的相关检查,24小时尿VMA2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN) 发作期间2小时尿VMA/Cr比值 胰高糖素激发试验 立其丁阻滞试验,正常人24 h尿VMA ：9.649.5 mol 嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上,24小时尿VMA,嗜铬细胞瘤影像学检查,肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性