急性肾小球肾炎.ppt

第十章泌尿系统疾病患儿的护理 1 了解小儿泌尿系统的解剖生理特点 2 熟悉急性肾小球肾炎 原发性肾病综合征的病因和发病机制 3 名词解释 急性肾小球肾炎 肾病综合征 少尿 无尿 学习目标 5 掌握急性肾小球肾炎的临床表现 治疗原则 能对急性肾小球肾炎患儿开展护理评估 提出护理诊断 制定护理措施 6 掌握原发性肾病综合征的临床表现 治疗原则 能对原发性肾病综合征患儿开展护理评估 提出护理诊断 制定护理措施 学习目标 第一节小儿泌尿系统解剖生理特点 概述 一 肾脏 位于腹膜后脊柱两侧 左右各一 形似蚕豆1 大小 年龄越小 肾脏相对越大新生儿长6 0cm 重24g 约为体重的1 125成人长12 0cm 重150g 1 2202 位置 婴儿 髂嵴以下第4腰椎水平 下极 2岁以后才达髂嵴以上 2岁的小儿腹部触诊可扪及肾脏3 外观 新生儿肾脏表面呈分叶状 2 4岁时消失 一 解剖特点 一 解剖特点 二 输尿管 婴幼儿长而弯曲 管壁肌肉及弹力纤维发育差 易扩张受压 扭曲而导致梗阻 诱发泌尿道感染 三 膀胱 婴儿膀胱位置相对较高 尿液充盈后膀胱顶部常位于耻骨联合以上 腹部触诊时容易扪及 随年龄增长 逐渐下降至骨盆腔内 膀胱容积 年龄 2 30ml四 尿道 女婴 尿道短 新生儿1cm 性成熟期3 5cm 外口暴露且接近肛门 易受粪便污染而发生上行感染男婴 包茎 二 肾脏的生理特点 一 小儿肾功能 胚胎9 12周开始形成尿液 新生儿出生时肾单位数量已达成人水平 但其储备能力尚不充足 调节机制亦不成熟 1 1 5岁肾功能达成人水平 二 肾小球滤过率 GFR 新生儿出生时GFR较低 平均仅20ml min 1 73m2 生后一周为成人的1 4 3 6个月为成人的1 2 6 12个月为成人的3 4 过量的水分和溶质不能有效的排出 2岁达成人水平 三 肾小管重吸收及排泄功能 新生儿及幼婴肾小管的功能不够成熟 对水和钠的负荷调节较差 容易发生钠潴留和水肿 四 浓缩和稀释功能 初生婴儿对尿的浓缩功能差 尿最高渗透压700mmol L 成人1400mmol L 易脱水 稀释功能接近成人 但GFR较低 水负荷过重或输液过快 易发生水肿 二 肾脏的生理特点 三 小儿排尿及尿液特点 1 小儿排尿特点 1 尿量及排尿次数93 新生儿在生后24h内开始排尿 99 48h内排尿出生后最初几天 4 5次 日 l周后 20 25次 日 l岁时 15 16次 日 学龄前和学龄期 6 7次 日 三 小儿排尿及尿液特点 1 尿量及排尿次数新生儿尿量 1 3ml Kg h婴儿 400 500ml d幼儿 500 600ml d学龄前期 600 800ml d学龄期 800 1400ml d 尿量 ml 年龄 1 100 400 三 小儿排尿及尿液特点 h h 三 小儿排尿及尿液特点 2 排尿控制正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成 以后建立脑干 大脑皮层控制 至3岁已能控制排尿 小儿在1 5 3岁间 主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌而非膀胱逼尿肌来控制排尿 若3岁以后仍不能控制膀胱逼尿肌收缩 则出现不稳定膀胱 表现为白天尿急 尿频 偶尔尿失禁或夜间遗尿 三 小儿排尿及尿液特点 2 小儿尿液特点 1 尿色和酸碱度 淡黄 PH 5 7 2 尿渗透压和尿比重 新生儿尿渗透压 240mmol L 比重 1 006 1 008儿童尿渗透压 500 800mmol L 比重 1 011 1 025 成人 500 850mmol L 比重 1 016 1 022 3 尿蛋白 定性阴性 定量 100mg d一次尿蛋白 尿肌酐 0 2 三 小儿排尿及尿液特点 4 尿细胞和管型 尿沉渣镜检 正常小儿新鲜尿液离心后尿沉渣镜检 红细胞 3个 HP 白细胞 5个 HP 管型 一 12小时Addis计数 蛋白质 50mgRBC 50万 12小时WBC 100万 12小时管型 5000个 12小时 小儿肾小球疾病的临床分类 一 原发性肾小球疾病1 肾小球肾炎 1 急性肾小球肾炎 2 急进性肾小球肾炎 3 迁延性肾小球肾炎 4 慢性肾小球肾炎2 肾病综合征 1 根据临床表现分 单纯性肾病 肾炎性肾病 2 根据糖皮质激素反应分 4类 中华医学会儿科分会肾脏病学组2000年11月对1981年修订的关于小儿肾小球疾病临床分类的再次修订 中华医学会儿科分会肾脏病学组2000年11月对1981年修订的关于小儿肾小球疾病临床分类的再次修订 一 原发性肾小球疾病3 孤立性血尿或蛋白尿 1 孤立性血尿 2 孤立性蛋白尿 二 继发性肾小球疾病 三 遗传性肾小球疾病 急性肾小球肾炎AcuteGlomerulonephrits AGN Introduction AGN 简称急性肾炎是指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球非化脓性炎性病变 临床以水肿 少尿 血尿及高血压为主要表现 预后良好 但如处理不当也可于急性期死于肺水肿 高血压脑病或ARF 绝大多数发生于溶血性链球菌感染后之后 称之为急性链球菌感染后肾炎 APSGEN 即通常临床所谓的急性肾炎 由其他感染后引起的急性肾炎 称为急性非链球菌感染后肾炎 Introduction 四季均可发病 以1 2和9 10月份多见多见于儿童和青少年 5 14岁好发 2岁以下少见 男 女 2 1自限性经过 预后良好 A组 溶血性链球菌 致肾炎菌株 常继发于呼吸道和皮肤感染 Etiology 其他如金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌和革兰阴性杆菌等也可致病 此外 流行性感冒病毒 腮腺炎病毒 乙型肝炎毒 柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9型 肺炎支原体 真菌 钩端螺旋体 立克次体和疟原虫等也可导致急性肾炎 但较少见 Etiology 内皮和系膜细胞肿胀 增生 GBM完整性受损 少尿甚至无尿 间质容量 循环负荷 水肿 高血压 循环充血 血尿蛋白尿管型尿 Pathogenesis A族 溶血性链球菌致肾炎菌株 Ag 形成循环免疫复合物 激活补体 肾小球局部免疫炎症反应 GRF 钠 水潴留 血容量 一 前驱感染 常见于呼吸道和皮肤感染 Clinicalmanifestation 上呼吸道感染或咽扁桃体炎最常见 51 其次为脓皮病或皮肤感染 25 8 呼吸道感染 皮肤感染 链球菌型别 12型最多见 49型最多见 季节 冬春多见 夏秋多见 年龄 多见于学龄儿童 多见于学龄前儿童 潜伏期 10天左右 2 4周 ASO ASO 80 ASO 50 不同感染所致的APSGN的差异 二 典型表现 Clinicalmanifestation Clinicalmanifestation 严重并发症 严重循环充血 由于血压 舒张压 急剧升高 导致脑血管痉挛或脑血管高度充血 而致脑水肿 表现为头痛 恶心 呕吐 复视 或一过性失明 严重者可出现惊厥 昏迷 血压升高超过140 90mmHg 并伴视力障碍 惊厥及昏迷之一者即可诊断 严重表现 高血压脑病 严重表现 急性肾衰竭 无症状性急性肾炎 有前驱感染病史 患儿仅有镜下血尿 无其他临床表现 血清链球菌抗体可增高 一过性血清补体降低 肾外症状性急性肾炎 患儿有水肿和 或 高血压 有时甚至出现高血压脑病或严重循环充血 而尿检正常 以肾病综合征形式起病的急性肾炎 以急性肾炎起病 但水肿和蛋白尿突出 呈肾病综合征表现 症状持续时间长 预后较差 部分病儿可演变为慢性进行性肾炎 Clinicalmanifestation 四 不典型表现 一般病程在2周左右 随着尿量增多 肉眼血尿消失 水肿消退 血压逐渐恢复 少量镜下血尿可持续6个月一1年 急性链球菌感染后肾炎预后良好 Clinicalmanifestation 五 预后 Laboratoryfindings 3 血清抗链球菌抗体 如抗链球菌溶血素O 抗透明质酸酶 抗脱氧核糖核酸酶 升高 提示新近链球菌感染 是诊断链球菌感染后肾炎的依据 ASO 10 14d开始升高 3 5w高峰 3 6m恢复 2 ESR 显著 代表疾病的活动性 2 3m恢复 增高程度与疾病严重度无关 4 CH50 C3 2w内 6 8w恢复 Laboratoryfindings 1 贫血 轻度 5 少尿期 轻度氮质血症 尿素氮 肌酐暂时升高 起病1 3w有链球菌的前驱期感染临床出现水肿 少尿 血尿 高血压尿检有蛋白 RBC 管型血清C3 伴或不伴ASO 诊断要点 本病为自限性疾病 无特效治疗 主要在于休息和对症治疗 清除残留病灶 纠正其病理生理过程 如水钠潴留 血容量过大 加强护理 防治急性期并发症 保护肾功能 以利其自然恢复 Treatment Treatment 一 基础治疗1 休息 急性期应卧床休息至水肿消退 血压降至正常 肉眼血尿消失 2 饮食 水肿 高血压者限制钠盐的摄入 有氮质血症者限蛋白的入量 有尿少 循环充血者限水 3 控制链球菌感染和清除病灶 青霉素 青霉素过敏者改用红霉素 避免使用肾毒性药物 Treatment 二 对症治疗1 利尿 经控制水盐入量后仍有水肿 少尿或高血压者给于利尿剂 氢氯噻嗪 呋塞米 速尿 2 降压 首选硝苯地平 心痛定 其次卡托普利 Treatment 三 严重并发症的治疗1 高血压脑病 首选硝普钠 5 20mg加入5 葡萄糖液100ml中 维持l g kg min 不超过8 g kg min 地西泮止痉及呋塞米利尿脱水 2 严重循环充血 严格限制水 钠入量 利尿脱水 肺水肿时选用硝普钠扩张血管降压 适当使用快速强心药 3 急性肾功能衰竭 控制水 钠摄入 纠正代谢性酸中毒 纠正电解质紊乱 透析治疗 护理诊断 1体液过多与肾小球滤过率下降有关2活动无耐力与水肿 血压升高有关3潜在并发症4知识缺乏 护理措施 1休息 利尿 控制水 盐摄入 休息 2周卧床休息水肿 BP 血尿 下床活动1 2个月限制活动3个月内避免剧烈活动尿RBC ESR正常上学 忌体育活动Addis正常正常生活 护理措施 1休息 利尿 控制水 盐摄入 饮食 少尿 水肿限盐 60 120mg kg氮质血症蛋白质 0 5g kg供给高糖饮食满足能量需要一般不必严格限水尿量 水肿消退 血压正常正常饮食 护理措施 1休息 利尿 控制水 盐摄入 利尿 降压 利尿剂 需观察Wt 尿量 水肿 电解质降压药 监测BP 心率 药物副作用 硝普钠应新鲜配制 放置4小时后弃用 整个输液系统须用黑纸或铝箔包裹遮光 护理措施 2观察病情变化 尿量 尿色 血压变化 呼吸 心率 脉搏的变化 护理措施 3健康教育 防治感染是预防急性肾炎的根本 限制患儿活动是控制病情进展的重要措施 尤以前2周最为关键 病程预后2W水肿消退 尿量增加 血压正常4 6W尿常规接近正常4 8MAddis计数恢复正常痊愈率90 95 死亡率 1 2 病程及预后 ClinicalExample 患儿 男 5岁 以 血尿 眼睑浮肿2天 为主诉入院 患儿于2天前晨起时排茶色尿 同时伴有眼睑浮肿 1天前出现头痛 查体 T 36 8 P 96次 分 BP 130 90mmHg 发育正常 营养良好 皮肤色泽正常 双眼睑浮肿 双下肢非凹陷性水肿 辅助检查 血常规 白细胞 7 2 109 中性 52 淋巴 46 尿常规 蛋白 镜下红细胞3 血生化 尿素氮11 2mmol L 肌酐 60 mol L 血沉 86mm h 抗 O 620U 问题 1 最可能的诊断是什么 2 评估患儿目前的状况 列出主要护理诊断 3 应如何安排该患儿的活动 ClinicalExample 典型表现 水肿可出现少