脑梗死危重患者护理质量查房

主查房：郑志宏记录者：王玉芬2016.1.30,脑梗死危重患者护理质量查房,查房形式：科内护理质量查房主持者：夏玉芳护士长主查房者：郑志宏参加者:_ _ _ _,查 房 目 的,检查护士对患者的八掌握检查护士对脑梗死护理常规的掌握情况检查护理措施的落实情况提高患者的护理质量，保证护理安全,主 要 提 要,病 历 资 料,护 理 问 题,护 理 目 标,护 理 措 施,效 果 评 价,知 识 链 接,病 历 资 料,姓名：吕金连 床号：1214性别：女 年龄：75岁入院时间:2016.1.27 入院方式：轮椅主因：间断头晕14年，加重伴右侧肢体无力12天 入院诊断：1、脑梗死 2、2型糖尿病 3、高血压3级（极高危险 组） 4、低钠低氯血症,病 历 资 料,现病史,既往史,糖尿病6年，空腹血糖最高达9.0mmol/L；高血压病17年，最高达180/110mmHg；脑梗死14年,病 历 资 料,家族史,病 情 变 化,1.27日PO2：115 mmHg PCO2：35 mmHg Spo2：98%,1.27日 N%:86.41% L%:7.72% C-反应蛋：200mg/L1.28日 N%:86.11% L%:9.23% C-反应蛋：5mg/L1.29日 N%:82.81% L%:12.32% C-反应蛋：5mg/L,电解质,1.27日 Na：156.7mmol/L cl：134.4mmol/L 1.28日 Na：149.5 mmol/L cl：114.2mmol/L1.29日 Na：144.4 mmol/L cl：110.3mmol/L,血气分析,血常规,辅 助 检 查,肝、肾功能,1.28日 血糖：10.1mmol/L 尿酸：668umol/L 尿素氮：24.6mmol/L 血肌酐：180umol/L1.29日 血糖：11.1mmol/L 尿酸：401umol/L 尿素氮：17mmol/L 血肌酐：133umol/L,X 线,辅 助 检 查,主动脉粥样硬化,治 疗 经 过,备注：“-”为同前，无变化,护 理 体 检,经体格检查:T：36.5 P：110次/分 R：22次/分 BP:154/100mmHg患者意识清醒，精神萎靡，慢性消耗病容，体质消瘦，言语不清，被动体位，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力0级，皮肤苍白、弹性差，肢体末梢感觉减弱，巴彬斯基征（+）。存在的高危风险：1、高危跌倒/坠床，分值：8分 2、高危压疮，分值：18分 3、高危烫伤 4、呛咳、误吸，洼田饮水实验5级,存在的护理问题,营养失调躯体移动障碍语言沟通障碍吞咽障碍有皮肤完整性受损的危险有坠床的危险电解质失衡排泄异常,存在的护理问题,生活自理缺陷（重度依赖）有感染的危险执行方案无效知识缺乏潜在并发症：窒息、低血糖、糖尿病酮症酸 中毒等,护 理 目 标,血压、血糖保持理想水平保持气道通畅病人住院期间能够适应生活自理缺陷的状态接受护士的照顾，日常生活需 要得到满足。病人及家属能掌握肢体功能锻炼的方法，通过床上被动锻炼，逐步增强躯 体活动能力。能采取有效的沟通方式表达自己的需求，逐步增强语言表达能力能够掌握恰当的进食方法，营养需要得到满足维持水、电解质平衡避免出现压疮、坠床意外预防并发症的发生，一旦发生护士能及时发现并给予有效处理,护 理 措 施,P1营养失调：低于机体需要量-与进食不足、代谢紊乱有关1、正确评估患者的营养状况，并告知患者家属。2、告知患者家属营养不良的原因，讲解合理饮食的重要性，取得配合。3、采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。4、鼓励患者多饮水，适当喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活动，以减少血液粘稠度，有利于血液循环。5、指导患者饮食应有规律，少量多餐，养成良好的饮食习惯。6、限制钠盐（6g）、脂肪、胆固醇的摄入、以免促进或加重心、肺、肾血管的并发症。7、严格限制各种甜食，既利于控制血糖，又可防止痰液粘稠度增高，以保持呼吸道通畅。,效 果 评 价,_,P2躯体移动障碍、有皮肤完整性受损、坠床、烫伤的危险 与脑梗死后肢体偏瘫、肌力降低有关-生活护理（自理能力：20分）： (1)、保持床单位整洁、干燥、无碎屑，减少对皮肤的机械性刺 激。 (2)、保持口腔清洁。 (3)、抬高肢体，给予床上肢体被动活动及按摩。 (4)、每日给予温水擦浴1-2次，促进血液循环。 (5)、给予并指导家属床上使用便器，注意环境隐蔽动作轻柔，勿拖拉， 以免损伤皮肤。-运动训练 （1）、加强肢体刺激。,护 理 措 施,(2)、给予更换体位，保持肢体功能位置： 患侧卧位：是所有脑梗塞的护理方 法中很重要的。患侧卧位头部应在上 颈段屈曲，躯干稍向后转，患上肢前 伸，前臂旋后，腕被动背伸。肘关节 伸展，下脚是迈步位，健腿髋、膝屈 曲，患腿保持伸髋，稍屈膝体位。 健侧卧位：躯干与床面成直角，患下肢 向前屈髋、屈膝，并完全由枕头支持， ， 脑梗塞的护理要注意足不能内翻悬在 枕头边缘。,图1 患侧卧位正确姿势,护 理 措 施,仰卧位应尽量少用，头部置枕不宜 过高， 患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使 骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直， 脑梗塞的护理应避免用枕头在膝或小 腿上支持。 （3）、床上运动训练：正确的运动训 练有助于缓解和改善已形成的异常 运动模式。训练应循序渐进，由简 单到复杂。 Bobath握手 桥式运动 关节被动运动 起坐训练,护 理 措 施,P2躯体移动障碍、有皮肤完整性受损、坠床、烫伤的危险与脑梗死后肢体偏瘫、肌力降低有关-安全护理： (1)、使用保护性床栏，防止坠床。 (2)、使用气垫床，做好“六勤”（勤观察、 勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤 更换），防止压疮。 (3)、应尽量使床头抬高的角度减小，并尽 量缩短床头抬高的时间！（30 30）， 预防剪切力。 (4)、使用热水袋热敷时，水温应适宜（不超过50）,防止 烫伤 。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P3语言沟通障碍-与脑梗后运动性失语有关1、鼓励患者发声，家属多与患者沟通，沟通时应有耐心。2、尽量让患者以“是”、“否”或摇头、点头回答问题。3、选择有效的沟通方式，如手势、卡片、黑板、表情等，鼓励患者表达自己的意愿。4、指导患者缩唇、叩齿、鼓腮、吹气等，进行肌群训练。5、训练发音，可以让患者指着常用物品说话。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P4吞咽障碍、有误吸的危险-与脑梗后神经肌肉受损或 延髓麻痹有关1、取舒适的进食体位，进食前后30分钟应抬高床头30。，防止食 物反流，引起误吸。2、选择粘稠、糊状的半流食，饮水呛咳时尽量减少单纯的饮水， 而以水泡食物等形式保证饮水量。3、进食环境安静舒适，给予充足的时间进食：喂食速度宜慢， 每次进食量要少，以便于充分咀嚼慢咽，确保完全吞咽后再 喂食。4、喂药时根据药物性质选择合适的方式，先将药物放入舌后跟 处再饮水，避免使用吸水管吸水。,护 理 措 施,5、吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞 咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内，尤其 适合偏瘫的病人；点头样吞咽：吞咽时，配合头前屈、下颌内 收如点头样的动作，加强对气道的保护，利于食物进入食管。6、指导多行舌体操和鼻咽腔闭锁功能锻炼，如伸缩舌头、舌舔唇、 绕口转一周、鼓腮等，以利于吞咽功能的改善。7、观察吞咽困难有无改善，症状加重应及时通知医生，必要时遵 医嘱性鼻饲或静脉营养支持。8、床旁备负压吸引器，发现误吸，立即清除气道异物，保持呼吸 道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P5电解质失衡-与营养不良、摄入量不足有关有关-观察精神、意识状况 -准确记录尿量-定期监测电解质-遵医嘱应用药物-加强饮食指导,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P6排便失禁-与压迫脑神经有关1、做好心理护理；2、做好肛周皮肤护理，保持肛门周围皮肤及会阴部清洁，一但发现有粪便污染，用柔软卫生纸擦净后再用温水清洗局部皮肤，用毛巾擦干，并涂油膏于肛门周围皮肤，防止发生压疮及泌尿系逆行感染。3、使用柔软透气性好的尿布垫或一次性尿布铺在老人臀下，一经污染要立即更换，有条件时可让老人卧于有孔的病床上，以减少床褥污染。要随时更换污染的衣物和被单。4、指导患者盆底部肌肉运动：患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，缩肛、提肛10-20次，每天练习4-6次。观察排便训练效果并记录排便情况。5、观察排便训练效果并记录排便情况。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P7自理缺陷（重度依赖）-与躯体移动障碍有关1.根据患者自理能力评分实施相应的基础护理。2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。3.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P8有感染的危险-与长期卧床有关1、加强基础护理，保持皮肤清洁2、注意个人卫生。3、严格执行无菌操作。4、注意保暖，预防感冒。5、在医生指导下合理应用抗菌素。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P9执行方案无效-部分口服药物无法吞咽，进食呛咳明显，患者家属拒绝留置胃管实施鼻饲。-患者家属接受能力差，对疾病认识不到位，多人多次进行沟通后无效。,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P10知识缺乏-做好疾病相关知识告知- 做好用药指导，告知患者药物名称、作用及主 要不良反应，用药后观察疗效及不良反应,护 理 措 施,效 果 评 价,_,P11潜在并发症：窒息、低血糖、糖尿病酮症 酸中毒等低血糖的处理-绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。-如有可能应测血糖 -病人尚有意识，可饮糖水 -静脉推注50%葡萄糖40-60ml,护 理 措 施,效 果 评 价,_,知 识 链 接,诊断标准高血压诊断标准：收缩压140mmHg（或）舒张压90mmHg糖尿病诊断标准：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L，或随机血糖11.1 mmol/L，加糖尿病症状,胰岛素注射方法、部位及注意事项,知 识 链 接,知 识 链 接,注意事项准确用药：准确执行医嘱，做到药物种类、剂量、注射方法、时间、用药病人准确。短效胰岛素宜在饭前半小时皮下注射吸药顺序：长、短效胰岛素混合使用时，先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，切不可逆行操作，以免影响速效性胰岛素的保存：未开启的放于2-8的冰箱内保存，正在使用的在常温下（不超过28 ）可使用28天注射部位要常更换，避免产生局部硬结。如在同一区域注射，必须与上一次注射部位相隔2cm以上，如有硬结，可热敷，但要防止烫伤注射部位应严格无菌操作，消毒剂只能用75%酒精，防止发生感染注射器应一人一用一废弃，避免交叉感染。如单独使用，针头应每周更换一次,血压水平的分类,高血压病人心血管危险分层标