围手术期患者抗栓药物的管理

围手术期患者抗栓药物的管理,复旦大学附属华山医院心内科 潘俊杰,最常用口服抗栓药物,1. 抗血小板药物： 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑2. 抗凝药物： 华法林 达比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班,,PGI2 PGE1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集引起血管收缩,血栓素合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,替格瑞洛,纤维蛋白,P2Y12,GPIIb/IIIa,替罗非班,常用血小板药物及作用机制,阿司匹林,肠溶制剂，3-4小时血浆浓度达到高峰，出现抑制血小板聚集作用单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天ASA的抑制血小板作用是不可逆的循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常,氯吡格雷,前体药(自身没有活性)，85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者药效减低。血浆消除半衰期为6-8小时，活性代谢物半衰期为30分钟，活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活。口服后2小时起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天产生25%-30% 抑制率，第3-7 天达到稳态（40%-60% 抑制率），停药5天恢复。,替格瑞洛,为非前体药物，直接作用于P2Y12受体与血小板P2Y12 ADP受体之间的相互作用具有可逆性90 mg bid，0.5小时后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%给药24小时后达到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高t 约为7小时,,西洛他唑,PDE3 抑制剂，抑制血小板聚集、直接舒张血管吸收后6小时内发挥抗血小板作用可逆性抑制血小板功能，停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平,常用抗凝药物及作用机制,利伐沙班Rivaroxaban,抗凝血酶,华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的。,达比加群Dabigatran,华法林Warfarin,依度沙班Edoxaban,阿哌沙班Apixaban,华法林,通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子、X半衰期3642小时停用5天左右失效,,达比加群,IIa因子抑制剂半衰期与停用时间,,利伐沙班,Xa因子抑制剂终末半衰期：年轻人为5-9小时，老年人体内为11-13小时,2012 ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗的管理,,2014 ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估及管理,血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作中危 双叶主动脉瓣假体+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危 双叶主动脉瓣假体不伴有房颤或其他中风危险因素,血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者,血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者,高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素,ACCP 9thEd围手术期的抗栓治疗及桥接方案,Chest 2012;141;e326S-e350S,行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2 C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（ 2 C ） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（ 2 C ）,小手术的围手术期抗凝,围手术期抗凝,术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（ 1 C ） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（ 2 C ） VKA中断期间是否需要抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（ 2 C ） 如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（ 2 C ）,接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（ 2 C ） 如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（ 2 C ）,围手术期抗凝 -低分子肝素桥接抗凝,高危TE风险,放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）Remarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy.,放置冠脉支架的患者围手术期抗凝,接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。（2 C ） 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用ASA。（ 2 C ）,接受ASA治疗的患者围手术期抗凝,,Preoperative management for noncardiac surgery,病例1,68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行皮肤脂肪瘤切除术。患者担心出血.VKA该不该停用？何时停？,方案：VKA继续使用，并加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA,依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）,病例 2,54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,担心桥接抗凝术中、术后出血,方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH 过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后48-72小时 恢复LMWH 。,ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝,术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C） VKA中断期间的抗凝桥接 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C）,围手术期桥接 LMWH的停用时机 接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C） 术后桥接LMWH 的恢复时机 接受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（2C）,ACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？,病例3,69岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 Vasc评分 = 2，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？,方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝 ；术后12-24小时恢复使用VKA 。注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。,机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术后2-3天启用LMWH抗凝。,ACCP 9th：TE低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？,病例4,64岁男性，5个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入术， 准备行腮腺腺癌根治术。目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病,担心冠脉支架内血栓形成.问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？ 需不需要桥接抗凝？,方案：围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。,放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）,ACCP 9th：放置冠脉支架的病人围手术期抗凝,病例5,78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿病问题：ASA停还是不停 ？要不要桥接抗凝？,方案：围手术期继续使用ASA ；无需桥接抗凝 。,行走于栓塞与出血的之间平衡,应该强调安全第一、疗效第二的理念；在决定具体病