抗心律失常药

抗心律失常药,药理教研室 郝军荣,心律失常,心动节律和频率的异常。心脏泵血功能障碍，影响全身器官供血。甚至危及生命。药物治疗和非药物治疗。正确合理的使用抗心律失常药，必须掌握心脏电生理特征、心律失常发生的机制和药物作用机制。,内 容,第一节 心律失常的电生理学基础 一、正常心脏电生理特性 二、心律失常的发生机制第二节 抗心律失常的基本作用机制和分类 一、抗心律失常药的基本作用机制 二、抗心律失常药的分类第三节 常用抗心律失常药,正常的心肌电生理特性,心脏节律收缩由心脏冲动引起，心脏冲动依赖于心肌正常电活动心肌电活动正常的基础是心肌细胞动作电位整体的协调平衡。按动作电位特征将心肌细胞分为： 快反应细胞：心房肌、心室肌和希浦细胞, 0相除极由钠内流引起，除极快，振幅大 慢反应细胞：窦房结、房室结，0相除极由L型钙通道引起除极慢，振幅小心肌细胞动作电位时程由内流和外流的电子流引起-任一电流发生变化则动作电位变化，进而影响心脏电生理：自律性、传导性和兴奋性。抗心律失常药通过影响离子流，发挥抗心律失常作用。,第 一 节 正 常 心 脏 电 生 理 特 性,正常的心肌电生理特性,自律性：4相去级速率、动作电位阈电位、静息膜电位水平和动作电位时程的变化。兴奋性：兴奋延心肌细胞扩布并向周围心肌细胞传导传导性：传导速度由0相去极化速度和幅度决定，所以Na、Ca电流分别是快反应细胞和慢反应细胞的传导性起决定作用。,第 一 节 正 常 心 脏 电 生 理 特 性,心律失常发生的机制,1、折返（reentry）：一次冲动下传后，又延另一环形通路 折回，再次兴奋已经兴奋过的细胞。,单向传导阻滞区,心律失常发生的机制,1、折返（reentry）：一次冲动下传后，又延另一环形通路 折回，再次兴奋已经兴奋过的细胞。2、自律性增高：自律细胞-自律性增加。 非自律细胞-出现异常自律性。,心律失常发生的机制,3、后除极：心肌细胞在一个动作电位后产生一个 提前的去极化。 早后除极：发生在完全复极之前的后除极，常发生 在复极2期或3期。 动作电位时程过度延长易于发生。,心律失常发生的机制,3、后除极：心肌细胞在一个动作电位后产生一个 提前的去极化。 迟后除极：发生在动作电位完全或接近完全复极 时的一种短暂的震荡性除极。 细胞内钙超载，激活Na+-Ca2+交换电流，引起膜 去极化，强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙易诱发。,一、抗心律失常药的基本作用机制,折返,自律性增高,后除极,降低自律性,减少后除极,消除折返,一、抗心律失常药的基本作用机制,消除折返 改变传导性 延长有效不应期消除折返。,增强膜的反应性,减弱膜的反应性,增强传导，消除折返,减弱传导，变单向传导 阻滞为双向传导阻滞，消除折返,一、抗心律失常药的基本作用机制,降低自律性 降低动作电位4相斜率 提高动作电位的发生阈值 增加静息膜电位绝对值 延长动作电位时程,一、抗心律失常药的基本作用机制,减少后除极 早后除极： 动作电位时程延长缩短动作电位时程。 迟后除极： 细胞钙超载钙通道阻滞药； 迟后除极的0相除极钠通道阻滞药；,二、抗心律失常药的分类,类（钠通道阻滞药） a类，适度阻滞Na通道，降低0相除极速度，不同程度抑制心肌细胞钾及钙通道，延长复极过程，显著延长有效不应期。奎尼丁、普鲁卡因胺等。 b类，轻度阻滞Na通道，轻度降低0相除极速度，降低自律性。利多卡因、苯妥英钠等。 c类，明显阻滞Na通道，显著降低0相除极速度，明显减慢传导。普罗帕酮、氟卡尼。,第 二 节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,类（肾上腺素受体拮抗剂） 通过拮抗肾上腺素受体，抑制交感神经兴奋所引起的离子流增加，减慢4期自动除极速率，降低自律性；减慢0相除极速率，减慢传导。普萘洛尔。类（延长动作电位时程药） 阻滞多种钾通道，延长动作电位时程和有效不应期。胺碘酮。类（钙通道阻滞药） 主要抑制L型钙通道，降低窦房结自律性，减慢房室传导，抑制细胞内钙超载。维拉帕米，地尔硫卓。,第 二 节 抗心律失常药的基本作用机制和分类,二、抗心律失常药的分类,一、类钠通道阻滞药,药理作用：1、离子通道阻滞作用。低浓度阻滞钠通道和钾，高浓度阻滞钾通道和L型钙通道。阻滞激活状态的钠通道，并使通道复活减慢，因此显著抑制异位起搏和除极化组织的兴奋性、传导性，并延长有效不应期。阻滞多种钾通道，延长心肌动作电位时程，易诱发早后除极。减少钙离子内流，有负性肌力作用。2、抗胆碱作用和外周血管受体作用。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,a类-奎尼丁,一、类钠通道阻滞药,体内过程：1、口服，全部吸收，生物利用度70%-80%。2、血浆蛋白结合率80%，组织中浓度高，尤其是心肌。t1/25-7h.3、CYP450氧化代谢，代谢物有药理活性。4、20%以原形随尿液排出。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,a类-奎尼丁,一、类钠通道阻滞药,临床应用：广谱抗心律失常药，适用于心房纤颤、心房扑动、室上性和室性心动过速的转复和复发。频发性室上性和室性期前收缩的治疗。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,a类-奎尼丁,一、类钠通道阻滞药,不良反应：1、腹泻。2、金鸡纳反应.3、心脏毒性。4、拮抗受体，血管扩张，心肌收缩力减弱，血压下降。5、抗胆碱作用，使增加窦性频率、加快房室传导。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,a类-奎尼丁,一、类钠通道阻滞药,药理作用：对心肌电生理作用同奎尼丁，无抗胆碱和受体作用。体内过程：口服吸收完全，也可肌肉注射。生物利用度80%。t1/23-4h。肝脏代谢，代谢物有药理活性。临床应用：对房、室性心律失常都有效。静脉注射或静脉滴注用于室上性和室性心律失常的急性发作治疗。不良反应：胃肠道反应，静脉时引起低血压和传导减慢。尖端扭转型心动过速。过敏。幻觉精神失常等。少数有红斑狼疮综合症。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,a类-普鲁卡因胺,一、类钠通道阻滞药,药理作用：对除极化组织作用强。对缺血或强心苷中毒所致除极化型心律失常有强抑制作用。对房性心律失常疗效差。心房肌动作电位时程短，钠通道处于失活状态时间短，利多卡因阻滞作用弱。降低心室肌和普肯耶纤维自律性。选择性抑制2相钠内流，使最大舒张电位增大。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,b类-利多卡因,一、类钠通道阻滞药,体内过程：首关消除明显，生物利用度低，只能肠道外给药。与血浆蛋白结合率为70%，体内分布广。肝代谢，t1/22h。临床应用：主要治疗室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室颤动。不良反应：肝功能不良导致头晕、嗜睡或激动不安、感觉异常等。剂量过大可引起心率减慢，房室传导阻滞和低血压、度房室传导阻滞禁用。眼球震颤是早期信号。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,b类-利多卡因,一、类钠通道阻滞药,药理作用：与利多卡因相似，抑制钠通道失活态，减少普肯也纤维4期自动除极斜率，降低自律性。临床应用：主要治疗室性心律失常，特别是强心苷中毒所致的心律失常。不良反应：低血压、心动过缓，常见的中枢不良反应。严重者出现呼吸抑制。有致畸作用。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,b类-苯妥英钠,一、类钠通道阻滞药,药理作用与利多卡因相似。临床应用：治疗室性心律失常，特别是心肌梗死后急性室性心律失常。不良反应：与剂量有关、早期胃肠不适、长期口服致神经症状。房室传导阻滞、窦房结功能不全、室内传导阻滞。有低血压、癫痫史，肝病者慎用。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,b类-美西律,一、类钠通道阻滞药,药理作用：1、弱的肾上腺素受体拮抗作用2、明显阻滞钠通道的失活和激活状态减慢传导。3、抑制钾通道延长动作电位时程和有效不应期体内过程： 口服吸收好，经肝肾消除，代谢产物5-羟基普罗帕酮与普罗帕酮相近，但无肾上腺素受体拮抗作用。临床应用：口服维持室上性心动过速的窦性心率，也可用于治疗室性心律失常。不良反应： 心血管系统反应，消化道反应。注意：肝肾功能不全减量。一般不与其他抗心律失常药合用以免心脏抑制作用。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,c类-普罗帕酮,二、类肾上腺素受体阻断药,激动肾上腺素受体可使型钙电流、起搏电流增加- 触发后除极- 心律失常。肾上腺素受体拮抗药可以通过抑制心率、抑制细胞内钙超载、减少后除极等起治疗作用。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,普萘洛尔,二、类肾上腺素受体阻断药,药理作用：降低窦房结、心房、普肯耶自律性，减少儿茶酚胺所致的迟后除极发生，减慢房室结传导，延长房室交界的不应期。在运动和情绪激动时作用显著。体内过程：口服首过消除明显，个体差异大，血浆蛋白结合率93%，主要在肝代谢、肾排泄。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,普萘洛尔,二、类肾上腺素受体阻断药,临床应用：主要用于室上性心律失常，尤其是治疗交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞等引起的窦性心动过速效果好。控制房扑房颤及阵发性室上性心动过速效果好。可减少心肌梗死患者心律失常的发生，缩小其心肌梗死范围并降低病死率。治疗运动或情绪变动所致心律失常，减少肥厚性心肌病所致心律失常。不良反应：窦缓、房室传导阻滞、低血压等，诱发哮喘和心衰，长期用药导致代谢异常。突然停药有反跳。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,普萘洛尔,二、类延长动作电位时程药,药理作用：抑制心脏多种离子通道，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期。非竞争性拮抗、肾上腺素受体和舒张血管平滑肌作用，能扩张冠脉、增加冠脉血流量、降低心肌耗氧。,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,胺碘酮,体内过程：脂溶性高，口服、肌注均可。肝脏代谢，代谢物去乙胺碘酮仍有活性。临床应用：广谱抗心律失常药，对房扑、房颤、室上性和室性心动过速。不良反应：心血管系统不良反应，角膜褐色微粒沉着，停药后消失。甲状腺功能亢进或减退及肝坏死。个别出现肺炎和肺纤维化。,胺碘酮,二、类延长动作电位时程药,第 三 节 常 用 的 抗 心 律 失 常 药,二、类钙通道阻滞药,药理作用： 对激活或者失活的L型钙通道均有阻滞作用，也可抑制钾通道。- 降低窦房结自律性、减少或消除后除极及触发活动；减慢房室传导，终止房室折返，减慢房扑、房颤时的心室率；延长窦房结房室结的不应期。体内过程：口服，但首过效应明显，肝脏代谢、代谢产物也有活性。临床应用：治疗室上性及房室折返性心律失常，是阵发性室上性心动过速的首选药。不良反应：口服出现消化道症状等，静脉用药血压下降，窦性停搏。房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克患者禁用，老人、肾功能底下慎用。,第 三