加强医疗安全防范医疗风险1

1,加强医疗安全 防范医疗风险,）,2,医疗纠纷处理的发展历程,1978年改革开放，纠纷渐增。 1986年，出台， 2002年，弱势人群的保障。 2010年侵权责任法颁布实施有法可依。 但社会实际情况如何？,3,医患关系，这是一个中国人纠结了多年的无解难题。医生说我们收入低、事情多而且现在生命无保障；患者说医院黑，医生不用心，政府不监管；政府说我们投了很多钱这些都对，但也都不对，因为都太片面。医患关系究竟是谁的错，总有不同的说法，实际上很简单，医患关系没有永恒的对或者不对。有的个案是医生有理，有的个案则是患者正确。如果非要争论出“医生正确”或者“患者有理”的统一结果，就等于“鸡生蛋抑或蛋生鸡”的讨论，永远没有结局。人们甚至没办法确定谁要负“主要责任”，因为在这个问题上，各个方面都有责任，终其根本政府。,4,一、我们的使命、形势和态势,温家宝：“要让人民生活得更加幸福、更有尊严。”,5,背景、数字,2011年，我国政府的医疗卫生支出仅占GDP的1.35%，低于世界上绝大部分国家。而发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%8%，发展中国家大部分是2%6%。30年医改，改的是什么？据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，从20002011年，有11名医生被杀。据报道，2006年中国内地发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多人民币。“破窗”理论,6,2012年政府工作报告：,70次提到“改革”。城镇居民医保和新农合补助标准提高到每人每年240元，全面推开尿毒症等八类大病的保障，将肺癌等12类大病纳入保障和救助的试点范围。医疗改革的集结号已经吹响,7,8,9,10,医院不如大街安全？,11,南京儿童医院,12,中国社会的畸形。,13,14,哈尔滨医大一院血案行凶男子被警方抓获,2012年3月23日，17时03分，哈尔滨医科大学附属第一医院五号楼风湿免疫科医生被打，民警迅速赶到现场，得知一青年男子用水果刀将四名医生捅伤后逃跑。经初步审理，犯罪嫌疑人李梦南供认：他因患强制性脊柱炎，于2011年4月曾到该院风湿免疫科住院治疗。案发当日9时许，案犯乘火车再次来哈到该院治疗。医生经了解得知，李某某患有肺结核，于是建议他先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。该人做完检查后，再次回到该院，将检查结果交给医生。因治疗强制性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应该先治好肺结核后再行治疗。李梦南认为医生故意刁难他，不给他看病，随即心生不满。 被刺死的是一名硕士研究生，名叫王浩，男，今年28岁，出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。三名伤者是郑一宁、王宇、于惠铭 。,15,16,自杀未遂的凶手李梦南，救了他的命，帮他缠上绷带的依然是医生。,17,昆明南方医院,昆明南方医院,18,上海交通大学附属新华医院,19,2011年9月15日北京同仁医院,2011年9月15日,20,2012年4月13日上午10:30,北京大学人民医院耳鼻喉科主任医师刑志敏在接诊过程中，被一戴口罩的不明身份男子用匕首刺伤颈部，行凶者在行凶后逃逸。该院手术麻醉科医生透露，被刺医生右侧颈内静脉被完全割断，大量失血近1000ml。,21,无知无畏,悲剧不应重演,22,这个社会究竟怎么了？,医疗行业三高一低：高风险高压力高付出低收入,23,24,2012.3.10：针对医闹事件不断增多，东莞市政府出台的规定：医院保卫室可配钢叉、催泪剂等攻击性装备。,25,26,孕妇惨死医院 家属揭开黑幕震惊世人- 2010年11月6日晚上10点半，南通市青年路某妇幼保健医院门前被摆上花圈，几名自称是死者家属的人在院门口烧纸钱。据死者家属说：“（死者）6日晚上来到虹桥医院生小孩，但在接生过程中却发生了事故，小孩在妈妈的肚子里出不来了，接生的医生用钩子硬是将小孩钩出来，不过出来的时候已经断气了，婴儿的头皮也被钩子给钩破了，当时在场的所有医生就抢救小孩，妈妈躺在手术台上也无人问津，她因为全身麻痹所以也没有任何的知觉，其实在钩小孩儿的时候医生就已经将妈妈肚子里的血管钩破了，通红的鲜血从下面出不来，就从鼻孔里面喷出来”有群众说当时看了这个场景真的是太恐怖了，隔了将近半个多小时才有医生看到这个情况去抢救大人，可是已经太晚了。,据在场知情人士说，因为医院向家属索要红包被拒绝，原本接生的主任医师并没有出面接生，而是让实习医生来接生，最终导致了这场悲剧的发生！,27,北京肿瘤医院,28,少女堕胎被强加做3个手术 利欲泯灭医德 女孩去深圳某医院做人流手术，医生在没有征得家属同意的情况下擅自强加三个手术，收费有原来的五百多变成五千多。,29,产妇因少送红包肛门被缝 医院称免费痔疮手术2010年7月，深圳一名产妇疑因未给助产士足够的红包遭到报复，肛门竟然被助产士缝上。医院方解释称肛门并未完全被封，是助产士好心帮孕妇做了一个免费的痔疮手术。,30,8旬老人摔断右腿 医生在其左腿手术2009年11月，湖北通城县一8旬老人在家摔断右腿，医生手术过程中出现失误，导致患者被“开错了刀”。原本应右腿骨折进行手术，但最后却在左腿植入一块钢板并打上厚厚石膏绷带等物，而右腿患处依旧肿胀，没有任何进行过手术的迹象。,31,医生拿错堕胎药给孕妇 家住海珠区的吴桂婵女士与丈夫结婚十余年，于2009年首次怀孕。丈夫见妻子41岁才怀上第一胎，很是紧张，便在附近昌岗东路一家大型综合三甲医院特诊室产检，希望妻子能得到好照顾。没想到，她常吃的药竟然是堕胎药！最终，胎儿死于腹中 。,32,医生误将患者骨头拉碎 反称骨头质量不好 2008年12月，时年76岁的谢二英摔跤导致右股骨颈骨折，被送到南康市第一人民医院治疗。12月22日，医院为她做手术，院长助理兼外二科主任钟伟建主刀。不料手术中，医生将股骨下端的骨头拉得碎裂，老人被迫进行第二次手术。,患阑尾炎被指癌症晚期 男子回盲肠被医生误割,33,医生“倒卖”孕妇一个收回扣200元 2006年2月，沈阳市一些医院妇产科“吃不饱”，便纷纷千方百计同社区（地段）医生搞好关系，希望能送来更多的孕妇。这样，从简单地请社区医生吃饭送礼，渐渐发展到社区医生送一个产妇便给“回扣”的情况。,34,患者骨髓在手术中被医生盗取 在沈阳医学院奉天医院手外科，曾经收治过一名因车祸造成腿伤严重的患者。在一次手术中，患者被全身麻醉后，手术室突然走进一名其他科室的医生，这名医生手提特制针头。毫无知觉，这名医生从患者躯体中抽取出相当数量的骨髓后离去。,35,女子照CT被男医生扒掉内裤 报警称被性骚扰 2009年7月，家住南岸区南坪区府附近万寿花园的刘颖（化名）很气愤7月23日，她扭伤了腰到附近康平医院就诊。第一次照CT的刘颖，脱去裙子后，男医生还要求她将底裤往下脱，随后将她的底裤往下拉了一下。,36,“白衣天使”私卖医疗垃圾 河源某医院出丑闻 医院传染病人用过的便盆、尿桶、口盅、消毒药瓶等医疗垃圾竟被医院工作人员当街卖给废品收购站？这种怪事于2005年8月发生在河源市某医院里。该院院长获悉这一情况后感到惊讶。,37,38,39,医生是干什么的？治病救人的！患者是来干什么的？找医生看病的！如此简单明了的回答，足以说明两者的关系，永远不可能成为水火！,40,医疗纠纷案件数量逐年上升（北京市某区法院统计数据）,2006年内地共发生9831起医闹事件，打伤医务人员5519人，损失超两亿。卫生部,41,中华医院管理学会2007年6-7月对全国270家各级医院进行的调查结果：,2007年全国内地有73.33的医院出现暴力医闹殴打、威胁、辱骂医务人员；59.63的医院发生过因病人对治疗结果不满意，聚众在医院内围攻、威胁院长人身安全；35.56的医院发生过病人因对治疗结果不满意，聚众到医务人员或院长家中威胁人身安全；76.67的医院发生过患者在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用；61.48的医院发生过医闹在院内摆花圈、设灵堂、烧冥纸等，甚至有些家属把遗体放在医院，坚持不火化，整个医院的正常运转已严重受到干扰。2007年全国内地三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右，到法院诉讼的有20-30例左右，二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有5例左右；而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右。,42,最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试，但有40万人没有注册。也就是说，这40万人都没有选择从事医疗行业。这还不包括院内的隐形转行（如转行政）。中国卫生人才网（卫生部人才交流服务中心主办）报道（2008年）由于压力大、收入低，很多已经获得硕士、博士学位的医学毕业生都放弃了从医，“一个医学院的博士生，毕业后，却去卖保险，很遗憾”。 “现在，很多医院后备力量严重不足。”中国医师协会信息部副主任张帆告诉记者，日前她刚受卫生部委托，去各地医院调查，发现“北京一家三甲医院，2300 多张病床，却只有47名住院医师，大量一线的工作需要主治医师，甚至副主任医师去做”，而在广大的中西部地区，医护人员“缺口更为严重”。 中国新闻周刊40万医生放弃行医为哪般（2008年）,43,经济高速发展的中国，在社会保障事业方面积累了不少欠账，而“教育”和“医疗”就是被拖累的两个大户。今年，我们终于有望实现一个承诺近20年的目标教育投入占GDP的4%。然而，政府医疗卫生的财政投入却是一个长期低迷、至今仍未引起重视的指标。,44,1、信访工作者（70万）；2、使命、责任、位置；3、双方权利、义务；4、危机： “一个会引起潜在负面影响的具有不确定性的大事件”；5、危机公关。在此特指医院的信誉、形象等遇到突如其来的危机时，作为当事人医院所应采取的一系列公关活动。,45,强化危机意识 保持清醒头脑，冷静处理问题 制定应急处理办法、措施医院管理者应: 提高处理应急事件能力 培养应急处理的专业人才 完善内部管理机制 落实各种规章制度、操作规范,46,二、纠纷发生的原因,1、由于患者对医疗诊疗工作和医学知识、疾病的发生发展、转归不了解，医学知识的掌握不对等，对医疗诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。 3、医务人员的服务态度恶劣，态度冷淡或医生回答问题时过于简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬，也是一种因沟通不够引起纠纷的情况。,47,4、在某些情况下确实存在着因医务人员工作过失，导致患者出现损害事实的情况。5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。6、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常出现医患双方在对法律规定的理解上出现偏差。7、有一些纠纷的产生完全是患者因经济利益的驱动。黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。,48,医院管理行为不当引起 医院监管行为不当 擅自提高收费标准 片面追求经济利益 滥检查用药 管理制度不完善，规章制度未落实 管理者缺少危机意识 管理者不善于应对媒体，应加以培训 新闻发言人制度,49,医护人员只是广大职业工种之一。,2010年8月柳叶刀中国医生：威胁下的生存 近十年，医患暴力冲突呈井喷式爆发； 深层的社会和体制的原因：1、法学界对医疗行为、医患关系属性定性不准；2、医疗投入不足，医疗资源配置不公，医疗保险机制缺失；3、社会缺乏宽容。三者互为因果，恶性循环,50,据报道，“优化医疗执业环境”调查显示,认为当前导致医患关系紧张的原因有：A、个别病人当成成财之道 75%B、媒体片面报道 73% C、社会诚信体系缺失 71%D、市场化办院方向 62%E、病人维权意识增强 61%F、法院高额赔付判例导向 57%G、医德医风滑坡 26%H、医疗质量下降 17%,51,三、涉及医患双方的因素,1、疾病本身: 疑难2、医护人员：修养、素质3、医学发展水平4、药物5、器械及其他辅助设施6、法律法规不健全,52,结 果：,病人就诊无尊严，医生看病压力大。 医患敌对。 过度治疗。 抗生素滥用，耐药性增加。 看病难，看病贵。 医生流失，医学生生源不济，医生整体水平下降。 去营销-中国医药营销队伍全世界素质最高。社会整体医疗水平的下降,53,四、医患权利义务,（一）、患方的权利1、要求医疗机构提供诊疗的权利医生的建议就要恰当、谨慎和当今医学科发展相适应。,54,医师法第二十四条 对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。民法典专家建议稿第三百一十一条：当权利人因发生事故或疾病有生命危险时，发现人有义务实施救助，或将其送往医疗机构；无论致富报酬与否，国家、集体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手段尽力救治，不得拒绝救治。,55,2009年3月1日实施的,第三十五条 急救医疗站拒绝出诊或者拒治、拒运伤病员或者接诊医疗机构拒绝收治转送的伤病员的，由卫生行政部门责令改正，并可处以5000元以上20000元以下的罚款；造成严重后果的，处以20000元以上50000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,56,2、知情权,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。,57,现代理念,提供信息给患者(应评价病人是否理解)邀请并鼓励病人参与决策,58,医务人员要勇于-向病人揭示医疗不足的益处,提高病人参与决策的积极性可能提高满意度符合法规需要减少可能的诉讼,59,3、知情同意权,医疗机构管理条例第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,60,4、隐私权,民法典草案建议稿三百六十二条：自然人享有隐私权。未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外。公众人物、新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。,61,（二）患者的义务,1、配合治疗2、如实陈述病史3、支付医疗费4、是否应接受“强制医疗”？ 可以拒绝,62,（三）医方的权利义务,1、医方的权利诊疗权：医师法的规定要求病人及家属配合治疗的权利一定程度的治疗决定权一定情况下的行为控制权和否定病人拒绝治疗的权利收费权,63,2、医方的义务提供积极、恰当的治疗告知义务 A、收费的知情 B、病情的知情转诊义务,64,五、举证责任与举证责任倒置,在中华人民共和国民事诉讼法中第六十四条规定“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。在最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002年4月1日实行）中第8条“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。优点：“举证倒置”正体现了社会主义制度的优越，法律的原则是兼顾社会公平照顾弱者，在信息不对称的情况下要既无医疗知识又不了解医疗过程的患者来举证，显然有失公平，患者也决无这个能力，照顾弱者往往是一个社会文明的象征。,65,“举证倒置”严重违背了医学科学特点 。 医学本来是门实验性科学。“举证倒置”同时令医患关系进一步恶化。 关系对立 “举证倒置”还导致医疗卫生资源浪费。 过度检查“举证倒置”更影响了临床医学的发展。 B超、CT、磁共振、数字显影技术等先进技术的运用并没有使误诊率下降。据统计，我国临床诊断误诊率达27.8，其中恶性肿瘤误诊率为40，器官异位误诊率高达60以上，但总体低于国外的统计。医疗本身是一把“双刃剑”，救命的另一面就是“杀人”，如果医生治好病就是“菩萨”，没治好就是人身伤害或犯罪，这对医生绝对不公平；也使得医生做事缩手缩脚，不敢大胆去创新，更不敢去挑战高难度的手术和治疗方法。,66,侵权责任法草案,第五十六条 因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。第五十九条 患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。-三审稿已删除 。,67,中华人民共和国侵权责任法,第七章 医疗损害责任第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,68,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。-拒签字第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反了公平原则（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,69,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。无过错责任赔偿第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,70,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。-处置“医闹”变的有法可依。,71,侵权责任法医疗法律的倒退,半个世纪以来：医疗侵权前提是构成医疗事故，才予赔偿。侵权责任法将医疗侵权当做一般的民事侵权来处理，忽略了医疗行为的特殊性。,72,六、医疗质量管理,定义：指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务满足病人预期客服标准的程度。分为三级结构终末质量的核心：病案质量,73,（一）病历的定义根据病历书写基本规范(试行)的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,74,从这一定义我们可以看出该规范所称的病历是广义的病历，它不仅包括我们通常所说的病历，还包括病人的影像学资料和病理切片，这些综合资料客观地反映了病人来院时的病情、病情的发展、转归等情况，所以，病历是医疗活动中的一个重要组成部分。,75,（二）病历的属性1、病历是医疗信息的载体规范规定：病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料；病历客观地再现了病人的病情发展和医生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客观再现。,76,2、病历是知识产权的载体1）病历本身不是知识产权。知识产权的定义：知识产权指排他性支配受保护智慧产品、商事标证以及商誉等并享受其利益的一组权利。,77,2）病历可以随时转化为知识产权我们刚才谈到病历在形成过程中有医生的思考和归纳，同时病人的疾病诊疗过程若有更大发现的话，病历在其中承载了很重要的功能。因此医生可以对某一病历中所负载的信息进行归纳、整理，可以对疾病中涉及的重大科学问题进行进一步的研究，因此病历中的信息可以随时转化为法定意义上的知识产权，因此我们可以说病历是知识产权的载体。,78,3、病历是重要的诉讼证据法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后，医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。西院交通事故-病历,79,主观病历,主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识，不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同的结果，甚至出现相反的观点或意见。这些主观性病历资料都是通过文字表达的对疾病的认识，具有独创性或原创性，符合作品的条件，属于知识产权范畴，作为文字作品受到著作权法的保护。,80,比如死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录属主观性病历资料。,81,客观病历,客观性病历资料不具备独创性或原创性的要求，即相同专业的医师，按照诊疗常规都可以获得相同的结果，所以客观病历资料不是作品，不受著作权法保护。 包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。,82,对于上述规定，有人提出了异议：我到医院看病花了钱，花钱得到的检查结果为什么不属于我。对于这一问题的回答，我们在刚才讲得很清楚，患方所支付的费用是医疗过程的评价而不是其他。即使在国外病历管理比较宽松的英、美等西方国家，病人的病历也只是向病人公开而不允许病人占有。,83,（四）在医疗诉讼中常遇到的病历问题1、记录不全医疗工作做了但未记录，好心未得好报。 面神经疾病2、未履行相应手续，该签字的漏签等。 重点学科评审,84,3、记录与事实不符进修实习人员记录的病案本院大夫要审查。-产妇家属拒签字4、粗心潦草名字写错、左右颠倒、音同字不同5、涂改6、丢失,85,病程记录、住院志、病历记录不一致,案例：某患者住院病历首页的入院诊断与其住院病历中的初步诊断内容不相符。发生纠纷后，患者提出院方篡改病历，推卸责任。,86,病情变化、临时用药记录不一致,案例 某患者的医嘱单中记录患者使用了大量止痛药，但病程记录中只记录“患者诉伤口微痛”。护理记录中有“患者诉身体不适，请示值班医生，对症处理”，但在当日的病程记录却记载“患者未诉特殊不适”。发生纠纷后，患者认为院方事后篡改病历。,87,病历中的医师签字,案例 某患者与医院发生纠纷诉讼至法院，在法庭上患方指出，其病历记录中存在大量未经“相应医务人员签名”的内容，而且出现了大量未获得“执业医师证书”人员的签名，故患方认为存在“非法行医”的行为。,88,患者死亡时间记录不一致案例某患者在医院治疗后死亡，患者家属认为医院存在过错，封存病历后发现，护理记录、直线心电图、计费单上的尸体处理时间上记录的患者死亡时间不一致。,89,1、医疗机构病历管理规定病历完成时间：门急诊病历当时完成，首程8小时内完成，大病历24小时完成，抢救记录不能及时完成者6小时内补记并加以注明；检验结果要在24小时内归档。对每一项医疗行为均予以记录。不要怕出纠纷，关键是要能正确解决。对病情估计要实事求是，不能轻易下“没有危险”的结论。病情是瞬息万变的。,90,急诊病历要具体到小时、分钟；留观病人在留观其间的变化要记录；实施保护性医疗制度时应与家属协商并记录；各种讨论文书应注明参加人员、发表意见；特殊检查或手术前应履行告知义务并取得患者同意；,91,术中发现特殊情况同样中止手术再次履行告知义务；医师修改病历不得涂抹，错误之处应由上级医师签字修改；病人自动出院或不配合治疗应让其签字；复诊时间要交待清楚（不要用定期）。,92,2、资料的保存制度要完善病历保存和其他标本的保存同样重要3、护理制度中，护理病历完善，“三查七对”的执行，及时修改护理级别，巡视问题。,93,4、使用的医疗产品，一次性物品、血液、起博器、人工关节、吻合器等等，必须符合国家卫生部及药监局管理规定，有批准进口使用手续；一次性医疗器械不得重复使用。,94,5、急诊抢救设备应处于适宜应用状态。 6、不要随意给患者出具证明、处方、诊断意见书等等。 7、会诊由邀请会诊单位承担责任。2005年7月1日颁布施行的医师外出会诊管理暂行规定第14条：医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。,95,七、医疗事故罪,1、医疗事故罪概念医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。,96,2、医疗事故罪的法律规定我国新修订的中华人民共和国刑法第335条规定 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,97,八、处理医疗纠纷中的其他应当注意的问题,1、时效：15个工作日2、以人为本，人文关怀；调解为主，给对方充分的言论空间，坐的位置，语气，倒水等；迅速做出反应；坚持公平、公正、公开、便民的原则3、正确理解举证责任4、医患双方不服鉴定均可提起再鉴定申请5、医生本人负担赔偿问题6、第三方介入,98,记住：既不能一味偏袒医务人员，也不能一味迁就病人，挫伤医务人员积极性；要做到坚持原则和注意处理技巧的有机结合。如果是我们的服务不到位，告知义务履行不够好，就请医务人员给予充分解释或者承认错误，并尽量满足病人提出的合理要求，接待人员代表医疗机构也可向病人道歉。 总体上要把握好尺度，指挥者要沉着冷静、忙而不慌。当事者及时向上级汇报，取得行动上的一致。,99,语言应通俗易懂 ：打比方，争取患者家属的理解；当对个别患方人员提出的问题经反复协商无效时，坚决建议按法定程序处理此事，医疗机构不应再为此而纠缠，否则费人费时、费精力，影响了医疗和办公秩序，到最后还得走诉讼或鉴定之路。,100,可以理性谈判：安排专门的会议室谈判把家属引领到指定区域；可以调集保卫处，维持现场秩序；如遇到家属不理性时，及时拨打110。发生殴打医务人员的情况：医院应当注意保留证据包括监控录像的留存医生应到外院住院诊断,并开具诊断证明,101,第三方