斜视检查与手术方案的选择

斜视检查与手术方案的选择,沈 勤,术前检查,斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容病史 发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。 外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术 家族史：间外、眼外肌广泛纤维化,术前检查,感觉功能运动功能,术前检查,感觉功能：视力（眼球震颤、L型挡板、头位 ）屈光（6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）双眼视觉状态网膜对应融合范围立体视觉有无抑制,术前检查,网膜对应正常视网膜对应术后获得双眼视机会多异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。检查方法：同视机级画片、线状镜、后像法先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。,术前检查,融合范围检查方法：同视机级画片（-4 。 +30。=34 。）融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。,术前检查,立体视觉检查方法：同视机级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40 60秒弧)Titmus立体图：采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。,术前检查,有无抑制有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机,术前检查,运动功能：单眼运动（内、外、上、下）双眼运动（辐辏、分开，集合近点10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌）斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏）牵拉试验有无眼震有无分离运动,术前检查,斜视角测定Kappa角：视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于10o 有临床意义。如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。遮盖法、同视机Kappa角画片,术前检查,斜视角测定三棱镜法口诀：三棱镜尖端指向眼位方向Maddox杆法口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线高眼位低。（即眼位与物像是相反的）,术前检查,同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏1、性质：水平或垂直？2、哪个方向分离最大？3、周边物像是哪个眼？,术前检查,牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制）有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性）有无分离运动（不遵守Hering法则、DVD、DHD）,术前检查,术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。,术前检查,结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：保守治疗/手术治疗？何时手术？手术眼？手术肌肉？术式？手术量？,手术目标,恢复双眼视觉 美容,一、手术起点,水平斜视15，垂直斜视10为手术起点垂直斜视看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位若继发外斜视看远看近，则应首选外直肌后徙,二、再次手术,外斜视术后继发性内斜视看远看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位看近看远，则应选择内直肌后徙术继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术,二、再次手术,再次手术的时机欠矫（术后2-6周）过矫（术后3-6个月）,三、对称手术,选择对称性手术的情况：分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角40高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40超过40，而小于60者适于单眼一退一截手术；超过80者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术,三、对称手术,集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰视近外斜视3040，视远只有1520，应考虑双内直肌缩短术,三、对称手术,有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查： 左转15O 正前方 右转15O -20 -30 -45 可行非对称手术, 达到对称之目的单眼视力差者,更提倡只在患眼手术,四、超常量手术,直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术 “功能性赤道”,选择超常量后徙术,内直肌：von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米（继发外斜、Jensen 连接术）,选择超常量后徙术,下直肌：一般情况,下直肌后徙不超过5毫米（睑裂改变）,选择超常量后徙术,上直肌对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后。,选择超常量后徙术,外直肌超常量后徙对40的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。,选择超常量后徙术,对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌缩短可以收到良好的效果。对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。,外直肌超常量后徙手术面临的问题,术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致,双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10左右双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10左右无论是减弱术还是加强术都符合此规律。,六、间歇性外斜视术前训练,研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。（停止训练至少一个月）,七、调节性斜视的手术,完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗（散瞳验光、视力、眼位）部分调节性内斜视（手术）,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理,异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉,九、关于术后近期过矫的理解,成人间歇性外斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫510 为好儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手术设计量应为术后近期过矫10 左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位。（内眦赘皮）,十、关于垂直斜视手术设计原则,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征尽早手术后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征病因清楚，病情稳定6个月,手术,十、关于垂直斜视手术设计原则,术前必要检查：三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查分析非共同性，找出主要矛盾牵拉试验,手术肌肉选择的一般原则,加强受累肌减弱配偶肌减弱拮抗肌加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,保护主要视野,主要视野: 即功能视野，眼球运动15O以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。上斜肌不全麻痹手术选择同眼下斜肌减弱（减弱拮抗肌）同眼上斜肌加强（加强受累肌）对眼下直肌减弱（减弱配偶肌）同眼上直肌减弱？（加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌）,保护主要视野,旋转斜视手术选择Harada-Ito手术（闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋转作用，后半部分垂直作用）,手术分期进行,由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。宁欠勿过。,十一、关于上斜肌减弱术,适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌,十一、关于上斜肌减弱术,上斜肌亢进达到或超过+者，均可选择上斜肌断腱术正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术（in10),十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性(向上方25注视与向下方25注视时的水平斜视度的差异至少为10 - A征，15 - V 征）,十二、关于水平斜视A.V征的处理