脑动脉供血不足病历模板

精品文档 第 1 页 1欢迎下载 姓 名 陈 性 别 女 年 龄 51 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 已婚 出生日期 1966 03证件号码 41 工作单位 暂无职 业 农民 详细地址 联系电话 联 系 人 张关 系 配偶 入院日期 2017 3 5病历完成日期 2017 3 5 病史申诉者 本人可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 主诉主诉 头晕 头痛 肢体无力三月余加重一周 现病史 现病史 三月前患者无明显诱因出现头昏症状 持续时间短 可自行缓 解 与体位变化呈明显相关 无恶心 呕吐 无黑曚 意识障碍 无视 物模糊 视物旋转等症状 未引起重视 未予特殊处理 症状时有发作 一周前无明显诱因上诉症状加重 无头痛 恶心 呕吐 无视物旋转 耳鸣 无黑曚 晕厥等症状 在当地诊所给予输液治疗 具体用药剂量 不详 效果欠佳 今为求进一步诊治 遂来我院 门诊拟 脑动脉供血 不足 收入我院 患者自发病以来 神志清 精神差 食欲减退 眠差 易惊醒 大小便尚可 体重无明显减轻 既往史 既往史 平素体质一般 否认 糖尿病 冠心病 等慢性病史 否认 肝 炎 结核 等传染性病史 无手术 外伤史 无输血 献血史 否认有食 物药物过敏史 预防接种史随社会正规进行 个人史 个人史 生于本地 无长期外地居住史 无不良嗜好 月经史月经史 初潮年龄 15 岁 行经天数 4 5 天 间隔天数 28 30 天 经 精品文档 第 2 页 2欢迎下载 量中等 色暗红 无痛经史 46 岁闭经 婚育史婚育史 适龄结婚 爱人及子女身体健康 家庭关系和睦 家族史 家族史 父母均体健 否认家族遗传性及传染性疾病史 体 格 检 查 T 36 8 P 70 次 分 R 20 次 分 BP 130 85mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神差 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑 无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔 无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管 居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双 侧呼吸动度一致 双肺触诊语颤正常 无胸膜摩擦感 两肺叩诊清音 无浊音及实变 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前 区无隆起 心界无扩大 心率 70 次 分 心音有力 节律整齐 各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音 腹部隆起 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕 动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣音正常 肛门及外生殖器 无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 专科检查 神志清醒 精神差 两眼各方向运动充分 两侧瞳孔等大等圆 直 径约 2 5mm 直接间接对光反射灵敏 可引出水平方向慢相眼震 余颅神 精品文档 第 3 页 3欢迎下载 经 感觉系统 运动系统检查无异常 颈软 克尼格氏征 布鲁金斯 基征 双侧巴彬斯基征 辅 助 检 查 颈椎片示 颈椎骨质增生 腹部彩超示 1 双乳增生 2 双肾小结 石 3 宫腔积液 4 节育器下移 心电图示 窦性心律 心电轴正常 经颅多普勒 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 初步诊断 脑动脉供血不足 医师 2017 3 5 16 00 首次病程记录 患者陈 女 51 岁 以 头晕 头痛 肢体无力三月余加重一周 为主诉入院 三月前患者无明显诱因出现头昏症状 持续时间短 可自 行缓解 与体位变化呈明显相关 无恶心 呕吐 无黑曚 意识障碍 无视物模糊 视物旋转等症状 未引起重视 未予特殊处理 症状时有 精品文档 第 4 页 4欢迎下载 发作 一周前无明显诱因上诉症状加重 无头痛 恶心 呕吐 无视物 旋转 耳鸣 无黑曚 晕厥等症状 在当地诊所给予输液治疗 具体用 药剂量不详 效果欠佳 今为求进一步诊治 遂来我院 门诊拟 脑动 脉供血不足 收入入院 患者自发病以来 神志清 精神差 食欲减退 眠差 易惊醒 大小便尚可 体重无明显减轻 查体 T 36 8 P 70 次 分 R 20 次 分 BP 130 85mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神差 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅 五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光 反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观 无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副 鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无 抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 双肺触诊语颤正常 无胸膜 摩擦感 两肺叩诊清音 无浊音及实变 两肺呼吸音清 未闻及干湿性 罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 70 次 分 心音 有力 节律整齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部隆起 无腹壁 静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣 音正常 肛门及外生殖器无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反 射存在 病理反射未引出 辅助检查 颈椎片示 颈椎骨质增生 腹部 彩超示 1 双乳增生 2 双肾小结石 3 宫腔积液 4 节育器下移 心 电图示 窦性心律 心电轴正常 经颅多普勒 所测颅内部分动脉血管 血流速度减慢 初步诊断 脑动脉供血不足 诊断依据 主诉 现病史 精品文档 第 5 页 5欢迎下载 及专科检查 见以上辅助检查 诊疗计划 患者入院后积极完善各项相 关检查 治疗上给予扩张血管药物应用 改善脑部供血供氧 中成药运 用 活血化瘀 以及对症支持治疗 医师 2017 3 6 8 30 今日查房 患者自述头晕 头痛症状有所减轻 四肢乏力 麻木症 状稍有改善 偶有恶心 眼睛已能睁开 头部蒙痛 位于枕部 眩晕呈 阵发性 每次发作持续 2 4 分钟 查体 神志清 精神欠佳 饮食尚可 眠差 二便正常 心肺功能正常 肝脾肋下未触及 肠鸣音可 今日治 疗继续按原方案执行 医师 2017 3 8 9 30 今日查房 患者自述头晕 头痛症状较前有所缓解 四肢乏力 麻 木症状较前减轻 查体 神清 精神一般 饮食尚可 眠差 二便正常 心 肺功能正常 肝脾肋下未触及 肠鸣音可 今日治疗暂无更改 医师 2017 3 10 8 00 今日查房患者诉患者自述头晕 头痛症状基本消失 恶心 呕吐消 失 查体 神志清 精神尚可 饮食 睡眠尚可 二便正常 心肺功能 正常 肠鸣音可 今日给予复查 GLU 5 46mmol L CHO 5 91mmol L TG 1 56mmol L 经颅多普勒 所测颅内部分动脉血管血流 精品文档 第 6 页 6欢迎下载 减慢 患者病情已基本稳定 今日治疗暂无更改 医师 2017 3 12 9 30 今日查房 见患者一般情况可 患者自述头晕 头痛 四肢乏力 麻木症状基本消失 查体 神志清 精神可 饮食 睡眠可 二便正常 心肺功能正常 肝脾肋下未触及 肠鸣音可 患者要求出院 院外继续 巩固治疗 准其出院 告知出院注意事项 已给予办理 医师 出院记录 姓名 陈 入院日期 2017 3 5 性别 女 出院日期 2017 3 12 年龄 51 岁 住院天数 7 天 入院情况 患者陈 女 51 岁 以 头晕 头痛 肢体无力三月余 加重一周 为主诉入院 三月前患者无明显诱因出现头昏症状 持续时 间短 可自行缓解 与体位变化呈明显相关 无恶心 呕吐 无黑曚 意识障碍 无视物模糊 视物旋转等症状 未引起重视 未予特殊处理 症状时有发作 一周前无明显诱因上诉症状加重 无头痛 恶心 呕吐 精品文档 第 7 页 7欢迎下载 无视物旋转 耳鸣 无黑曚 晕厥等症状 在当地诊所给予输液治疗 具体用药剂量不详 效果欠佳 今为求进一步诊治 遂来我院 门诊 拟 脑动脉供血不足 收入入院 患者自发病以来 神志清 精神差 食欲减退 眠差 易惊醒 大小便尚可 体重无明显减轻 辅助检查 颈椎片示 颈椎骨质增生 腹部彩超示 1 双乳增生 2 双肾小结石 3 宫 腔积液 4 节育器下移 心电图示 窦性心律 心电轴正常 经颅多普 勒 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 入院诊断 脑动脉供血不足 诊疗经过 患者入院后积极完善各项相关检查 治疗上给予 扩张血管药物应用 改善脑部供血供氧 中成药运用 活血化瘀 以及对症支持等综合治疗后 现患者