急性肾衰竭张艳

急性肾衰竭,张艳,正常肾功能的实现,肾小球：滤过肾小管：重吸收、分泌与排泄（、NH3-）内分泌,急性肾衰竭概述,急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)各种病因引起的短期内(数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。,急性肾损伤（）的概念,近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭 (ARF)改称为急性肾损伤(acute kidneyinjury，AKI) 临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病 、发展谱，利于早期诊断及早期治疗目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性 肾小管坏死。,病因,根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：.肾前性.肾后性.肾性,病因,肾前性脱水、出血、休克血容量全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）心脏疾患、肾血管病变心排血量不足各种原因引起血压下降,肾血液灌注不足,少尿、无尿,病因,肾后性双侧输尿管或孤立肾完全性梗阻盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术肾功能勿扎输尿管，尿流突然受阻少尿、无尿早期解除梗阻后肾功能可恢复,病因,肾性：急性肾小管坏死是主要形式约占肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应等肾中毒：抗菌药物、生物毒素、有机溶剂肾缺血、中毒并存：大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克约的急性肾衰竭与创伤和手术有关,26岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过重没能活下来,发病机制,循环血量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高肾缺血肾小球滤过率降低,肾小管损伤肾小管堵塞,肾中毒,再灌注损伤,临床表现,急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临床表现包括原发疾病的表现、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症个方面。典型病程可分为期：.起始期.维持期（少尿期）.恢复期,临床表现,.起始期指典型肾前行氮质血症至肾小管坏死之前这一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生明显的肾实质损伤，若及时治疗可避免ATN的发生。此期历时约数小时至12天，以原发病的症状体征为主要表现。,临床表现,2.维持期 又称少尿期，典型者为714天。病人也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。其病情大多较轻，预后较好。（1）急性肾衰竭的全身并发症,临床表现,全身并发症,临床表现,（2）水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,高钾血症,低钠血症,其他,表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深长。,表现为恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷，心律失常、心律不齐、室颤、心脏骤停。,表现为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调。,表现为低钙、高磷、低氯血症。,临床表现,辅助检查,1.血液检查 出现血红蛋白和血小板减少，血尿素氮、肌酐升高，血钾升高。2.尿液检查 （1）尿量：少尿期24小时尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。（2）尿常规：尿色深，比重降低，固定于1.0101.014，尿蛋白阴性，镜下可见肾小管上皮细胞、颗粒管型及红、白细胞。,辅助检查,3.影像学检查 与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查 肾血管有无阻塞 。包括平片、超声、逆行或顺行造影、 血管造影、核素、CT、磁共振等。 4.肾活检 指征： 无明确致病原因（肾缺血、肾毒素）的ATN；ATN表现不典型（严重蛋白尿、血尿、高血压）；少尿或无尿4周，疑为继发性肾小球疾病；可能为急性间质性肾炎。,诊断要点,尿量突然明显减少，短时间内血肌酐每天进行性升高超过44.2ummol/L，或在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100%。,治疗要点,1.起始期 纠正可逆病因，预防额外损伤2维持期 保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加500ml 饮食与营养 注意钾平衡高钾血症的处理 纠正酸中毒 积极控制感染,高钾血症的处理,高钾血症是临床危急值，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为波增宽等明显变化时，应协助医生紧急处理：10葡萄糖酸钙1020ml，稀释后缓慢静注（不少于5min）；5NaHCO3或11.2乳酸钠100200ml静滴，纠正酸中毒并同时促使钾离子向细胞内转移；50葡萄糖50ml加普通胰岛素10U缓慢静注；钠型离子交换树脂1530g口服，每天三次；以上措施无效时，透析治疗是最有效的治疗方法。,治疗要点,3.恢复期 防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.其它处理 合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代酸等，应进行相应治疗。,护理措施,1. 密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉博、心率、心律、血压等变化，监测水、电解质平衡，要注意有无血压增高、头痛、呕吐、昏迷等脑水肿表现，警惕水中毒的发生，有异常要随时与医生联系。2. 休息 一般少尿期、多尿期均应卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，恢复期逐渐增加的活动。,护理措施,3. 维持与记录出入液量 坚持“量出为入”的原则。严格记录24小时出入量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。4. 营养护理 少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。能进食者，给予优质蛋白，蛋白质摄入量应限制0.8/（kgd），并适量补充必需氨基酸。对高分解代谢或营养不良以及接受透析者，给予高碳水化合物和高脂饮食。,护理措施,5. 预防感染 监测感染征象体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。病室每日空气消毒，保持空气新鲜。严格执行无菌操作。加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身，拍背。感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物。接受透析的患者积极预防乙肝。,健康指导,饮食与营养指导严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”根据病情限制蛋白质的摄取血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食，限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。适当地摄取钠盐多尿期，不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。,健康指导,休息与活动指导急性期硬卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，是废物产