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踝关节骨折分型 天水手足外科医院 概述 踝关节扭伤是最常见的损伤之一 每天一万人中就有一例踝关节内翻伤 如此算来 每天英国有5000例 美国有27000例该损伤发生 中国则会有130000例患者 发病率 医院急诊 7 10 运动损伤 16 年轻运动员中发生率 10 30 年龄 多数小于35岁 通常为15 19岁 踝关节扭伤 韧带损伤 是骨科发病率最高的损伤 发病率 1 内踝2 跟腱3 跟骨结节4 载距突5 舟骨粗隆6 内侧楔骨7 第一跖骨基地8 踇展肌9 第一跖骨头 踝关节内侧解剖标志 踝关节外侧解剖标志 1 外踝2 跟腓骨总腱鞘3 腓骨短肌腱4 腓骨长肌腱5 踝关节面6 趾短伸肌7 第五跖骨粗隆8 小趾展肌9 第五跖骨头 踝关节前侧解剖标志 1 内踝2 外踝3 距骨头内侧面4 踝关节间隙5 足背静脉弓6 踇长伸肌腱7 趾长伸肌腱8 腓骨第三肌腱9 趾短伸肌腱10 胫前肌腱 踝关节功能解剖 踝关节 1 骨性结构 2 韧带结构 踝关节功能解剖 骨性结构 踝关节的骨性结构由胫骨 腓骨远端与距骨组成 踝穴容纳距骨体 冠状面 外踝较内踝低1cm左右 矢状面 外踝较内踝偏向后1cm 后踝较前踝更向下延伸 限制距骨后移 骨性结构 内踝 顶端分成两个钝性突起 前丘前结节 后丘后结节 有三角lig附着 其后侧有一沟 胫后肌腱由此经过 外踝 位于胫骨前后结节构成的切迹中 胫腓骨之间没有关节面 但两者之间有一定的活动度 踝关节负重时 17 负荷经外踝向腓骨近端传导 外踝轴线与腓骨干纵轴相交形成向外开放的10 15 以适应距骨外侧突 骨性结构 距骨 分为头 颈 体三部分 与足舟骨 跟骨 胫骨和腓骨形成关节 距骨体前宽后窄 踝背屈时距骨体较宽处入踝穴 踝跖屈时距骨体较窄处入踝穴 韧带结构 下胫腓复合体下胫腓前韧带 最薄弱 下胫腓后韧带 中等 骨间韧带 最强韧 下胫腓横韧带故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折 而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂 下胫腓韧带复合体下胫腓前韧带anteriorinferiortibiofibularligamentAITFL下胫腓后韧带posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨间韧带interosseousligamentIOL胫腓横韧带inferiortransverseligamentITL 下胫腓韧带 近年来人们对下胫腓关节的重要性有了越来越多的认识 该关节及连接该关节的下胫腓韧带是维持踝穴完整 保持踝关节稳定的重要因素之一 临床上踝关节骨折时 常常合并下胫腓韧带的损伤 在处理骨折时要注意下胫腓韧带的处理 防止出现下胫腓分离 踝关节外侧韧带 作用 腓距前lig 跖屈位限制足内翻 中立位对抗距骨向前移位 腓跟lig 中立位限制足内翻 限制距骨向前移位 腓距后lig 限制踝关节过度背屈 踝关节外侧韧带 踝关节外侧韧带 踝关节内侧韧带 三角韧带 作用 对抗距骨外旋应力 跖屈时牵拉距骨内旋 深层 对抗后足外翻应力 浅层 踝关节的内侧结构对踝关节稳定性起了至关重要的作用 踝关节内侧韧带结构 三角韧带的主要作用是限制距骨向外侧移位三角韧带完整是距骨向外侧移位不超过2mm三角韧带非常坚固并与踝关节囊紧密相连 当踝关节受到外翻 外旋暴力时常发生内踝骨折而不发生三角韧带断裂当三角韧带完全断裂时 x线显示踝关节处于外翻位 此时 距骨向外旋转 踝关节内侧韧带结构 踝关节内侧韧带结构 踝关节运动 踝关节属屈戌关节 运动轴在横贯距骨体的横轴上 主要运动是背伸和跖屈 踝关节的中立位 0 是足的外缘和小腿垂直 一般正常人群踝关节可背伸26 27 跖屈40 45 平地步行时踝关节可背伸10 左右 跖屈15 20 左右 共30 活动范围 距骨滑车前宽后窄 当背屈时 较宽的前部进入关节窝内 关节较稳定 但在跖屈时 由于较窄的后部进入关节窝内 于是足能作轻微的侧方运动 此时关节不够稳固 故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下 踝关节运动 踝关节的屈伸运动与距下关节及足的运动是联合的 当踝跖屈时足内翻 内旋 踝背伸时足外翻 外旋 踝跖屈时足内侧缘抬高 外侧缘降低 足尖朝内称之为旋后 踝背伸时足外侧缘抬高 内侧缘降低 足尖朝外称之为旋前 体征 压痛 区分局限性痛 牵涉痛 放射痛 距腓后韧带跟腓韧带距腓前韧带跗骨窦韧带跟骰韧带跖骰韧带距胫前韧带跟胫韧带距胫后韧带副舟骨后踝肿胀旋后试验旋前试验 体征 特殊检查前抽屉试验 ADT 距胫关节 距下关节旋前位 旋后位中立位 跖屈位 体征 特殊检查侧搬应力试验 体征 下胫腓关节的运动 上下运动前后运动旋转运动侧方运动 踝关节骨折AO分型以Denis Weber分型为基础 A型 韧带联合平面以下腓骨骨折 韧带联合下型 外踝横行骨折 低于胫距关节面或位于胫距关节面水平 下胫腓韧带保持完整 A1 单纯腓骨骨折A2 合并内踝骨折A3 合并后内侧骨折 踝关节骨折AO分型 B型 韧带联合平面腓骨骨折 经韧带联合型 外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方 下胫腓前韧带有一定损伤B1 单纯腓骨骨折B2 合并内侧损伤 踝或韧带 B3 合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折 踝关节骨折AO分型 C型 韧带联合平面以上腓骨骨折 韧带联合以上型 位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折 伴有下胫腓联合的损伤 或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存 C1 单纯腓骨干骨折C2 复合型腓骨干骨折C3 近端腓骨干骨折 踝关节骨折AO分型 大约80 90的外踝骨折可以包括在AO分类B型范围内AO分类对于了解损伤机制及制定治疗计划具有重要作用 但对评价预后没有意义 Lauge Hansen分型 1950年Lauge Hansen医生依据损伤时足的位置和导致畸形的暴力提出了踝关节骨折的分类系统 对损伤进行分类并能够做出韧带损伤的诊断 骨科医生广泛应用这个系统 但是放射学科医生通常不应用这个分类系统 双词语命名的第一个词指受伤时足处的位置 第二个词语是指发生变形 造成畸形 的暴力的方向 Lauge Hansen分型 旋后内收型 supinationadduuction 旋后外旋型 supinationexternalrotation 旋前外展型 pronationabduction 旋前外旋型 pronationexternalrotation 垂直压缩型 pronationdorsiflexion 旋后内收型 supinationadduuction SA 旋后内收型 SA 损伤的特征是腓骨远端横行骨折和较垂直的内踝骨折 Lauge Hansen分型 足的位置距骨移动方向旋后 内翻S A 内翻内收旋后 外旋S 内翻外旋旋前 外展P A 外翻外展旋前 外旋P 外翻外旋旋前 背屈P D 外翻背屈 旋后内收型 旋后内翻型足内翻 跖底朝向前内 距骨受到内翻伤力 旋后内收型 旋后内收型 度外力较强可致外侧韧带撕裂 或外踝撕脱骨折 骨折线呈水平方向 旋后内收型 旋后内收型 度若出现内踝骨折 骨折线自踝穴内上角斜向内上 也可胫骨内侧角关节面压缩性骨折 最常见的损伤机制是旋后外翻 旋后 外旋SER 型 此型骨折的特点是腓骨远端螺旋斜行骨折和三角韧带的撕裂 或伴有内踝骨折 Lauge Hansen分型 旋后外旋型SER 旋后外旋型 最常见 足内翻 跖底朝向前内 距骨以内后为轴在踝穴内外旋 旋后外旋型SER 旋后外旋型 首先导致下胫腓前韧带撕裂 图中1 也可导致胫腓附着处发生撕脱性骨折 图中T illaux骨折 为 度 旋后外旋型SER 旋后外旋型 外踝骨折 骨折线由前下斜向后上 为 度 下胫腓后韧带断裂或后踝骨折 为 度 旋后外旋型SER 旋后外旋型 加三角韧带断裂或内踝骨折时为 度 旋前外展型PA 旋前外展型损伤机制造成内踝横行骨折 并在侧位X线片上显示较为水平腓骨短斜行骨折 旋前外展型PA 旋前 外翻 外展损伤 简称P A足外翻 跖底朝向后外 距骨受到外展伤力 三角韧带断裂 或内踝撕脱性骨折 为 度 旋前外展型P A 旋前外展 度损伤外伴胫腓下联合前 后韧带断裂或其附着点骨片撕脱 胫骨前结节或后踝骨折 骨间韧带 骨间膜撕裂 为 度 旋前外展型PA 旋前外展 度损伤伴外踝在下胫腓连接水平或稍上的斜行骨折 腓骨干短斜形骨折 主要骨折线基本呈横行 常伴有三角形小骨片 为 度 旋前 外旋型PER 旋前外翻 旋前 外旋 型损伤机制的特征是三角韧带撕裂或内踝骨折 及踝关节平面以上较高位置的腓骨螺旋斜形骨折 旋前 外旋型PER 旋前 外旋型 伤足处于旋前位背屈外展 外翻 而距骨外旋 因此三角韧带首先被拉紧 也分四度 三角韧带断裂或内踝撕脱骨折为 度 旋前 外旋型PER 旋前 外旋型 度内踝损伤外 胫腓下