新生儿复苏国际指南2015版及国内实施策略

The Second Peoples Hospital of Dazhou City,新生儿复苏国际指南（2015版）的进展暨国内实施策略,香港儿童医健基金会新生儿重症监护室CMF NICU 四川省达州市第二人民医院新生儿科张旭铭2016年4月达州,喜报,喜报,习近平总书记今年3月22日主持召开中央全面深化改革领导小组第二十二次会议并发表重要讲话 ,会议通过了关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见。,喜报,会议指出，儿童健康事关家庭幸福和民族未来。加强儿童医疗卫生服务改革与发展，要紧紧围绕加强儿科医务人员培养和队伍建设、完善儿童医疗卫生服务体系、推进儿童医疗卫生服务领域改革、防治结合提高服务质量等关键问题，系统设计改革路径，切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题。要落实政府责任，加强组织领导，密切协作配合，完善配套措施。,喜报,在今年3月17日上午举行的2016年全省妇幼健康服务工作会上，四川省卫生计生委党组成员、副主任欧力生表示，实施全面两孩政策后，出生人口数量将有所增加，高龄孕产妇明显增多，发生孕产期合并症、并发症及出生缺陷的风险明显增大，妇幼健康和优生优育服务的任务更加艰巨。各地要积极争取加大公共财政投入，支持妇幼保健机构标准化建设和综合医院产科、儿科规范化建设，增加产科、儿科床位。要加快各行政区域孕产妇、新生儿急救中心建设，明显提高了孕产妇、新生儿急救水平。各级医疗保健机构要在薪酬分配上重点向儿科、产科人员倾斜，儿科医务人员薪酬应达本院医务人员平均薪酬的1.5倍以上或不低于全院最高科室收入，稳定儿科、产科人才队伍，实现各学科协调发展。,喜报,同时，加快妇幼急救体系建设。目前四川省已明确要加快推进省、市、县、乡产儿科急救体系建设，健全完善上下联动、运转高效、分级负责的危急重症孕产妇和新生儿会诊、转诊网络，年底前，各市（州）、县（市、区）至少建立1个危急重症孕产妇和新生儿救治中心。积极推进妇幼分级诊疗。省级正在加紧研究产儿科常见病双向转诊指南和相关转诊流程。各地要主动研究政策，将非急诊妇产科和普通儿科纳入分级诊疗范围，尤其是要以市、县两个层级的综合医院、妇幼保健机构、专科医院及基层医疗卫生机构作为主阵地，将妇产科、儿科常见病、多发病、季节病解决在当地，缓解大医院妇产科“打拥堂”、儿科“挤爆棚”的紧张局面。/live/2016-03/18/content_35573991.htm,背景,1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,背景,美国心脏协会每隔5年左右就会根据各类医学研究数据，更新心肺复苏指南，2015年10月美国心脏协会再次发布心肺复苏指南。为此，就该最新指南，翻译其新生儿部分主要更新变化和大家一起学习探讨。,历史背景,2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考2010年国际新生儿复苏新指南和共识，结合我国国情，再次修订了中国新生儿复苏指南。目前我国使用的是2011版中国新生儿复苏指南。,2015美国新生儿复苏指南初始评估处理？,三个评估问题顺序调整为：足月吗？肌张力好吗？呼吸/哭声好吗？在60秒钟内快速完成初步评估、再次评估、启动机械通气（必要的情况下），依然是新生儿复苏的要点，（黄金1分钟）避免一切不必要的延迟和时间的浪费。 重点*新生儿心脏骤停的主要原因是缺氧引起的，故心肺复苏的重点依然在于肺部通气方面 。,2015美国新生儿复苏指南脐带延迟结扎？,在不需要复苏的足月儿/早产儿中，推荐延迟结扎脐带30秒；但在需要复苏的新生儿中，延迟结扎脐带证据不足（不推荐延迟结扎），低于29周早产儿建议不要延迟结扎。,2015美国新生儿复苏指南体温保持？,体温是复苏成功与否的预测指标之一，也是复苏质量的指标。无窒息新生儿体温应该维持在36.537.5之间。避免早产儿出现低体温，可采取多种方式，如辐射保暖台、塑料膜包裹、热床垫、暖湿化空气、提高室内温度等等；高体温可出现潜在的相关风险，也要避免（38）。在资源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一个1小时，尽量避免低体温，可能降低死亡率。,2015美国新生儿复苏指南羊水粪染的处理？,羊水粪染并表现出肌张力低、呼吸较差的新生儿，应放置在辐射救护台上，必要时启动PPV（Positive Pressure Ventilation正压通气）；常规胎粪吸引因缺乏足够证据，已经不再推荐。每个新生儿都应该启动适当的通气和吸氧支持，如呼吸道被堵塞则应及时处理（如插管或吸出堵塞物）。,2015美国新生儿复苏指南黄金1分钟心率的评估监测？,在复苏的第一分钟，心率的评估尤为重要，可使用3联ECG（心电监测Electrocardiogram），如使用听诊、触诊可能不能准确估计心率，使用脉搏血氧饱和度测定仪测定心率可能比实际测得值较低。ECG的使用不能代替脉搏血氧饱和度测定仪对新生儿血氧饱和度的测定。,2015美国新生儿复苏指南早产儿复苏用氧？,35周的早产儿开始复苏时，应用低流量给氧（21%30%）。尽量让其血氧饱和度接近足月健康儿的正常值范围。处于临界状态的新生儿，对于应用持续肺部正压通气超过5秒的方法和安全性，缺乏依据。,2015美国新生儿复苏指南气道和通气问题？,当面罩通气不成功时，喉罩通气可视为气管插管的替换方案，在34周的早产儿中，或者在更大胎龄早产儿，气管插管不成功或无法使用的情况下，推荐使用喉罩通气。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应使用持续正压通气，而不是插管后使用正压通气。,2015美国新生儿复苏指南胸外按压？,双拇指心外按压和按压/通气比率2015年指南没有变化（3：1，1分钟内90次按压+30次通气）。同2010年指南一样，如果考虑心脏骤停是原发病在于心脏的情况下，施救者可考虑使用更高比率，如15：2。,2015美国新生儿复苏指南复苏药物？,虽然目前没有关于CPR中氧气浓度的临床研究资料，但本文撰写组认为，在心脏按压时，认可使用100%氧气浓度，当心跳恢复时，可适当下调氧气浓度。关于肾上腺素的使用和液体管理方面，2015年指南没有更新，故2010年的建议依然有效。,2015美国新生儿复苏指南亚低温？,在医疗条件允许的地区，36周并有进展性（中度到重度）缺氧缺血性脑病的新生儿，可使用治疗性亚低温治疗，关于这点2015年指南无更新，故2010年版本依然有效。在医疗条件一般的地区，亚低温治疗可能在一些临床试验、多中心研究中心等的方案中进行。,2015美国新生儿复苏指南终止复苏时机？,关于何时停止心肺复苏，2015年无新依据更新。在10分钟时Apgar评分为0分的新生儿，是高病发率和病死率的指标，但是否继续抢救，应该个体化考虑。新生儿复苏培训应该比目前的2年为周期，更加频繁。,2011年中国新生儿复苏指南基本程序,评估 措施 决策,评估决策措施的程序在整个复苏中不断重复 3个体征：呼吸、心率、氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对心率的评估最重要。,复苏的基本程序,复苏流程图,复苏的步骤,快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： (1)足月吗? (2)羊水清吗? (3)有哭声或呼吸吗? (4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否，则进行以下初步复苏。,复苏的步骤,初步复苏 1保暖：放在辐射保暖台上或采取其他保温措施减少热量散失等。对体重1500g的极低出生体重儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温。 2体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。 3吸引：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔清理分泌物过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(10 s)，吸引器的负压不超过100 mm Hg 4擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。 5刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,复苏体位,体重1500g极低出生体重儿保暖,复苏的步骤,羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上3项中1项不好者为无活力,复苏的步骤,有关用氧的推荐： 建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气氧混合仪及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空气氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空气氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到100%,复苏的步骤,出生后导管前氧饱和度标准,1min 60%-65%2min 65%-70%3min 70%-75%4min 75%-80%5min 80%-85%6min 85%-95%生后约17分钟时导管前后氧饱和度才基本一致。,复苏的步骤,脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面） 在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号,复苏的步骤,正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气1指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸（2）心率1 00次min,复苏的步骤,气囊面罩正压通气(1)通气压力需要2025 cm H2O，少数病情严重的初生儿可用23次3040 cm H2O压力通气，以后通气压力维持在20 cmH2O(2)频率4060次/min（胸外按压时为30次/min)(3)有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价(4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌,复苏的步骤,气囊面罩正压通气(5)经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率l 00次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60次min，气管插管正压通气并开始胸外按压(6)持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8 F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态(7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250m1)，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧,复苏的步骤,T组合复苏器（TPicec复苏器) T组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。 本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院需要使用或创造条件使用T组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性,复苏的步骤,T组合复苏器（TPicec复苏器)(1)指征：用于足月儿和早产儿正压通气。(2)用法：需接上压缩气源，氧气由T组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压(PIP)2025cm H2O、呼气末正压(PEEP)5cm H2O、最大气道压(安全压)3040 cm H2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流人新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳,T组合复苏器,喉镜下经口气管插管指征,气管插管的指征(1)需要气管内吸引清除胎粪时。(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时。(3)胸外按压时。(4)经气管注入药物时。(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿,喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置 指 征(1)新生儿复苏时如气囊面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气(2)小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征(3)体质量2000 g,喉罩气道,方 法 喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“肓插法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插人新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约23 m1后，扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气,喉 罩,胸外按压,1指征：充分正压通气30 s后心率60次min，在正压通气同时须进行胸外按压2方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下13进行按压(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果(2)双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制 按压深度约为前后胸直径的13，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁 3胸外按压和正压通气需默契配合： 需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3：1，即90次min按压和30次min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约12 s，2 s内3次胸外按压加1次正压通气。30 s重新评估心率，如心率仍60次min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素,胸外按压方法,按压位置,乳突上方,胸骨乳头线中点,乳突上方,双拇指重叠,垂直下压,药 物,在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气,药 物,肾上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次min。(2)剂量：静脉：0.10.3 mlkg的1：10000溶液；气管注入：0.51.0 mlkg的1：10000溶液，必要时35 min重复1次。浓度为1：1 000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。(3)用药方法：首选脐静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注人1：10000肾上腺素051mlkg 1次，若